知道医保这些潜规则后,我不敢轻易用医保
T博士团队 | 无羽
为什么有了医保还要买商业保险?
可能很多人会和你说,因为医保报销有额度限制啊,仅限医保目录啊,不能完全报销等等,这些其实我也有说过,但今天我想从另一个角度,和大家聊聊医保的局限。
限制住院天数
去年有几篇新闻,如今我依旧历历在目。
据羊城晚报金羊网报道,2018年2月,范先生得了神经脑梗塞,进入中山大学附属第一医院治疗,但还没治完,却被告知需转院治疗。
无奈之下,范先生只好转入广州市第一人民医院,期间脑梗再发,此后又分别被转入中山大学附属第三医院、广东省第二中医院和广州市仁爱天河医院。
每家医院只待了8~40天不等。
为什么?理由你可能猜不到,因为“超出医保限额”。
这里的“医保限额”并不是指范先生花的钱,超过了自己医保卡的额度,而是医保部门拨给医院的款,其中有一项是“平均定额结算”,它规定了平均每个人看门诊或住院一次的额度标准,超出的,则由医院垫付。
比如陈明红,浙江省某家肿瘤医院呼吸科的医生,她所在的医院就规定,患者住院费用分3个等级,第一个等级是8000元。
假如患者花了9000元,那么不好意思,医院需要自己垫付1000元。
然而这些由医院垫付的费用,到头来还是医生埋单。
去年年初,陈医生所在的科室就因为医保超支,被扣了1万6,而在此期间,她工作勤勤恳恳,值了6个夜班,出了几十个病人,春节还值了3天班,结果到手的奖金和上个月的,分毫不差,只有1000元。
然而他们对面的消化科情况更不乐观,被扣了足足9万8。
消化科主任无法接受,便跑到医保办讨说法,医保办却推给了医院的财务科,财务科又让他去找院长,结果一圈下来,1分没要到,还落了一个骂名。
陈医生甚至直呼:医保最大的恶,就是让每个善良的医生不得不去做恶!
因为医疗控费导致的后果就是,很多医院根本不愿意接收医保病人。
除了开头提到的范先生外,黄女士的父亲也是因为医保限额问题,被反复转院了5年。
据黄女士称,很多医院在病人入住时就告知只能住14或15天,甚至有的医院要求一年内不能在他们医院待6次以上。
5年来,黄女士不得不像搬家一样给父亲找医院,十分疲倦。
除此之外,为了控制医疗费用,医院不得不用便宜的药、限制进口的器材。
用差的器材
众所周知,缝合伤口需要用线,比如额头受伤了,如果用蛋白线,疤痕就会小很多,而且不用拆线,普通丝线需要拆线,就还得要患者跑2次医院,甚至还会留下难看的疤痕。
但蛋白线需要几百块,丝线只要几块钱,医院最终会选哪种?在我们的认知中,医院肯定是卖更贵的,对自费患者是这样,但不好意思,对医保患者,很多医院就要求,尽量使用普通丝线。
此外,医院还要求,尽量使用国产的器材,因为更便宜。
比如进口的髋关节、膝关节假体要4万以上,而国产的就只要2万元,但就是差了这2万,骨长力、耐磨度和使用寿命都会差一些。
有位医生就指出,用进口的,就可以用久一点,晚点再做一次植入手术,但医保规定人工关节置换术额度是5万5,患者想用进口的器材,加上手术费、麻醉费啥的,就会超出医保额度,超出的还得医生自己垫,怎么办?只能拒绝。
另外还有医生透露,医院为了控费,甚至限制他们使用切割吻合器,为此不得不降低手术效率。
就以切肺大泡手术为例,如果使用切割吻合器,找到肺大泡1个小时就可以了,不用,起码要3、4个小时。
然而手术时间长,就意味着麻醉时间也长,但可以肯定的是,麻醉时间越短,对人的伤害最小。
单病种结算
实际上除了开头提及的结算方式外,医保部门为了控费,还用“单病种付费”加以辅助。
什么意思呢?
就是指病人住院,治了一堆病,但不好意思,医保只帮你医院结算病历里的第一诊断疾病的治疗费用。
比如一个人患了胃癌,要做大量的胃切除,但他同时还患了高血压、糖尿病,治病共花了12万,医保给这个人报销了4万,他自费了8万,最后医保给到医院多少钱?1.8万。
1.8万是做胃癌手术的费用。后面的高血压、糖尿病都不算。
剩下的钱只能从医生的奖金里扣。
面对这种情况,医生怎么办?
可用可不用的药不用,可做可不做的手术不做!
一位医生告诉《法治周末报》的记者,阑尾炎患者,从入院到出院,额度只有7400元,本来应该给病人用7天的抗生素,医生害怕费用超标,3天就撤掉。
有个医生,自己得了脂肪瘤,无法确定是良性还是恶性,需要做CT检查,但她所在的医院,切除脂肪瘤的手术医保定额是5000元,她知道多做一个CT检查,就会导致医保超标,最后为了避免同事被扣钱,她决定自掏腰包。
买不到药
去年,经过国家医保局的谈判,17种抗癌药纳入了医保,这对很多癌症患者,无疑是个天大的好消息,因为买药变便宜了。
比如邵女士治疗结肠癌的药爱必妥,纳入医保前,一个疗程需要3万多元,纳入医保后,只需要付2000多元。
可令人匪夷所思的是,很多抗癌药在进入医保后,却消失了。
在《经济半小时》栏目中,王先生患了肺癌,用的药“克唑替尼”,一盒5万元,纳入医保后,每盒只要5千元就能买了,可是王先生的太太跑遍了当地所有的医院,都买不到。
除此之外,治疗乳腺癌的靶向药“赫赛汀”也一直缺货。有一名网友发帖表示,跑了很多地方,都没买到“赫赛汀”。
为什么会出现这种情况?因为药占比。
为了控制医疗费用,2015年,国务院发布了一份公立医院改革意见,要求城市公立医院药占比总体降到30%左右,超过就要罚款。
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》
怎么办?医院为了控制药物的费用支出,就只好让患者去外面买药,或者是提高买药的门槛。
除此之外,一些医院则是选择增加其他的支出。
广东省某三甲医院做统计工作的方女士就表示,本来拍个X光就好的,结果给病人做了CT,本来做CT的,就做个核磁共振,提升检查费,降低药占比。
方医生则说,凡是进他们医院的高血压病人,检查费万把块起,给他们从头检查到脚趾头。
所以很多人就老是吐槽,为啥去医院看个病,药没花多少钱,检查费却贵得要死,这是因为医院为了降低药占比,提升了其他的费用支出。
虽然颇受争议的药占比今年已经取消,但却增加了其他的占比,比如辅助用药占比,医保基金费用占比等等,不过这也在意料之内。
《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》
可以看到,医保的局限超乎我们的想象。
我们得承认,医保是有用的,但是它也仅仅只是起到最低的保障作用,毕竟中国人口那么多,钱又不够,也只有这样,医保才能做到覆盖广,但另一方面也弱化了保障,在某种程度上,我们甚至无法选择更有效的治疗手段。
商业保险能做什么?
罹患了重疾,重疾险一次性给一笔钱,超出医保定额的,自己自费,不用因此被迫使用差的药或器材。
除此之外,中端医疗险也能突破医保的限制。
医院规定了,某些疾病的治疗,只能给医保患者开医保体系内的用药,这就导致他们无法使用效果更好的、副作用更少的新研发的药,但在特需部和国际部病房这些是不存在的,而中端医疗险就没有限制特需部、国际部病房的使用。
另外,很多进了医保的抗癌药在医院买不到,但有些百万医疗险有“肿瘤特药服务”保障,联合了全国多家DTP药房,可以提供医院里买不到的药。
可以看到,有了商业保险,我们就能有更多的选择。
不过据说现在国家从国外引进了更先进的DRGs付费模式,啥意思呢,就是指根据病人的年龄、性别、住院天数、病症等多个因素把病人分入相关组,医保就根据病人病情严重程度、治疗条件所属的疾病标准付费,而不是在医院的实际花费,显得更科学。
据专家说,这种付费模式有利于提高医疗保险管理能力,合理地降低医院的成本,很多医院已经开始试点,但未来到底发展怎么样,只能说让我们拭目以待吧。
参考资料:
《广州有市民已经经历5年被出院,住院15天必须出院》,甘韵仪,李焕坤,羊城晚报金羊网
《医保最大的恶,就是让每个善良的医生不得不去作恶!》,陈明红,医联app
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