童博士/文

2018年4月26日，有人在香港海港城BC保险公司楼下拉横幅抗议。这事儿，这几天在保险业内广为传播，有人评论说此事“对整个香港保险业都有重要影响”。

到底是怎么回事儿？

客户先生为次子在香港BC保险公司投保了重疾险，两年后孩子被诊断为白血病，客户向香港BC保险公司提出理赔申请，被拒赔，取消保单，返还保费，理由是未如实告知既往症：

客户先生不服，于是申诉。BC保险公司复核还是拒赔，理由如下：

客户先生不服，向香港保险索偿局投诉，但是因为索偿额度超过100万港币，索偿局拒绝受理。如果诉诸法律，香港的律师费非常高，于是，有了文章开头拉横幅这一幕。

我们身居大陆，对于这种拉横幅这种维权途径，并不陌生，但是在香港，这个事件被称为是史上第一场“保闹”，有的媒体直接将此称为“海港城事件”（见《21世纪经济报道》5月4日）。海港城在九龙尖沙咀，是香港最大最繁华的购物中心和名牌集中地，也是香港保险公司最集中的区域。

很多大陆保险销售人员，纷纷转发此事，一边倒地借此攻击香港保险，抬高大陆保险。在我看来，这件事更多彰显的是香港和大陆两地保险法规差异性。

这几年，大陆居民赴香港买保险经历了一个过山车式的发展。2013年内地居民赴港投保的新造保费首次超过100亿港币，此后一路飙升，连年上涨，2016年新造保费达700多亿港币，2017年开始，急剧下降，降幅达30%多。

在香港保险最火爆的2014-2016年，海港城的这几家保险公司整日宾客迎门，上下电梯的客户多到招致同一写字楼其他商户的投诉，多到要在海港城另租酒店场地接待客户签单。

大陆居民投保的香港保单有两类，一类是储蓄险，看中的是美元配置和收益（收益率的宣导是香港储蓄险销售误导的重灾区，这个暂且不表）；一类是以重疾险为代表的人身险。这些重疾险会逐渐进入理赔高峰期，类似上面的拒赔绝不仅仅是孤例。所以，我借这个事件，梳理一下两地保险规则的差异。

先根据公号“香港保险圈”发布的信息，按时间顺利捋一下整个事件，从客户与香港保险首次结缘开始：涉及的重要文件，我贴在下面。

孩子第一次住院，从门诊诊断和出院诊断可以推断，孩子是因为急性上呼吸道感染求诊，门诊血常规发现“三系减少”，三系即白细胞、红细胞、血小板。住院诊断除了上呼吸道感染，还有其他诊断：幼儿急疹、继发性血小板减少症、轻度贫血。

2015年9月，客户在BC保险公司为次子投保的产品，一份是储蓄险。年交近8万美元，5年交，附加医疗险、意外险：

一份是重疾险，保额10万美元，如果投保后10年内出险，额外赔付5万美元。

从保单结构来看，我绝对相信客户先生没有任何骗保的动机，否则不该买这么多储蓄险。

2016年12月，客户次子第二次住院，向BC公司提出医疗险的理赔，顺利赔付。这是住院病历。出院诊断为传染性单核细胞增多症，该病症主要是由EB感染引起的急性自限性传染病。同时怀疑脑炎，但未确诊。

第2-6次的住院记录，很遗憾，第6次（也就是最上面的那份）出院诊断被盖住了。

这是第7次住院，怀疑白血病。随后在南方医院，被确诊。

事件梳理完毕，客户先生家这几年颇多波折，孩子几番生病住院，还要经历巨大的磨难，对家人真而言也是莫大的考验。家有小宝的，都能想见到背后的不易。

孩子的那份重疾险是不是应该赔付？回答这个问题，要牵扯以下话题。

不可抗辩条款，在香港成为不可争议条款。所谓不可抗辩条款，是指保险合同生效超过两年，保险公司不得解除合同，发生保险事故的，保险公司得赔付。

大陆《保险法》第16条对不可抗辩条款有统一的规定：

不可抗辩条款有前言后语，如果投保人故意未如实告知体况、且未告知的部分足以影响到核保，保险公司是否可以拒赔？从条款本身而言，是有有争议的——没有规定不可抗辩条款的例外情况。是不是投保人如果故意隐瞒体况，只要挨过两年出险，保险公司就一定的赔付呢？当然不是！在司法实践中，最终判决保险公司赔付或不赔的都有。

上海华诚律师事务所的桂芳芳律师统计了近年来的相关案例，判决保险公司要赔付的，有689件；判决可以拒赔的，有160件。

所以，如果投保人故意不如实告知，是有可能导致拒赔的。

这是大陆的情况，香港呢？香港《保险业条例》中并没有对“不可争议条款”的统一规定，每家保险公司的该条款都有差异。

这是香港友邦的，除外了客户欺诈或欠缴保费，以及附加的医疗险、住院险。

这是香港保诚的，也是将欺诈、附加险等作为“不可争议条款”的除外情况，其他的像误报被保险人年龄、性别、吸烟情况，即使过了两年，保险公司也可以解除合同。尤其要注意的是，保诚的重疾险居然也不适用于“不可争议条款”。

这是香港安盛的，同样是除外欺诈或欠缴保费、含有重疾保障的附加险等。

这是香港大都会的：

这是香港宏利的：

基本上，香港保险的“不可争议条款”都会将投保人的欺诈排除在外——如果保险公司有证据证明投保人在投保时有欺诈行为，不管过了多久，都可以拒赔。

不一定。

首先，要看未告知的内容，是否足以影响保险公司核保决定。其次，要看未如实告知，原因是否合理——是无心之过（例如因为年代久远，合理遗忘），还是蓄意为之。

借香港保险投诉局2026-2017年报上的一个未如实告知的保险纠纷案例，看看官方的意见：

就海港城事件这个案例而言，孩子第一次住院时，父亲正在监狱服刑，而且首次住院的主要原因是上呼吸道感染，客户并不知情也是有可能的。客户应该也据此申诉了，否则不必拿出服刑判决书，但估计BC保险公司未采信。

至于首次住院被诊断的“继发性血小板减少”和白血病之间是否有必然联系，和拒赔没有必然关系。因为即使隐瞒的体况，和出险的疾病没有必然关系，也会影响保险公司核保。香港保险投诉局年报中很多类似的案例，比如客户没有披露自己乙肝携带，后来发生乳腺癌，保险公司拒赔。客户投诉说乙肝携带和乳腺癌没有必然关系，但是没有用，投诉局还是会支持保险公司拒赔。

海港城事件中，客户次子2016年-2017年向BC保险公司提出了5次住院理赔申请，均获赔付了，尤其是2016年12月份客户次子的住院记录上显示是“第2次住院”。如果保险公司推断一下，第一次住院要么发生在投保之前，要么发生在投保之后。如果发生在投保之后，客户有住院险而不去申请理赔，有违常理。

我个人觉得，如果BC公司在客户第一次提出住院医疗险理赔申请时，就以有未告知事项拒赔医疗险、解除重疾险，是无口厚非的。如果客户没有足够的证据或逻辑证明自己不知道孩子曾住院，BC公司当然可以拒赔。

但是，客户第一次理赔申请被核准了。我当然能理解，保险公司不可能对每一例理赔申请都做详尽的调查，尤其是理赔金额比较小——行政成本不允许。但正因为住院险赔付了，重疾险就应该赔付——即使BC公司吃了哑巴亏。理由是禁止反言的法律原则。禁止发言是英美法系国家的一般契约理论，基本内涵是“My word is my bond.”——言行一致，不得出尔反尔。

我举个例子说明禁止反言原则，是同事几年前帮客户处理的案子。

某MM通过同事投保了一份意外险，条款上写着意外医疗不赔宫外孕。某MM没留心到，不幸宫外孕了，找到我同事。同事说那就申请试试呗，结果出乎意料，顺利理赔了。（核赔人员该被保险公司打PP）

客户MM于是下一年继续投保，悲催的是，又宫外孕了。还是提出理赔申请，理所当然——拒赔。同事以客户名义帮她写了一纸申诉给保险公司，大意是：你去年赔了宫外孕的医疗费，我是基于去年的理赔才继续投保的，再次投保时你又没专门和我说明宫外孕不赔。所以，你得赔，否则我找保监会投诉去。

结果，保险公司黯然神伤地再赔了一次。

据说拉横幅以后，客户和BC保险公司重新谈判了，希望禁止反言原则能为他争取好的结果。

我觉得从条款上来说，BC保险公司不赔，也站得住脚。但是如果赔付，会更有人情味儿。请不要忽视两个细节：

一，孩子第一次因上呼吸道感染住院时，父亲确实在服刑，一年后才出狱，有不知情的可能性。

二，不要忘了，客户在BC保险公司还投保了一份“隽升”储蓄险啊，年交保费约52万人民币，五年累计保费260万，即使孩子白血病了，这份保费还得交，否则前期保费几乎就打了水漂。孩子患的是幼年型粒-单核细胞白血病((JMML)，很悲伤地说，预后不好。

而这份储蓄险的身故赔付金，要到第7年左右，才和总保费基本持平。所以，BC公司的拒赔决定即使合法，也会让很多人伤心。

不管是香港，还是大陆，都可以通融赔付。期待客户能和BC公司争取好的结果，更希望孩子能挺过这关。

最后，通过这个案例分析，我想说，也是我们该吸取什么教训吧——

1.不管香港还是大陆，投保时请务必如实告知体况。在大陆隐瞒体况，也是会埋下拒赔风险的（别忘了上文提到的律师统计）。遇到那些和你说“带病投保只要熬过两年，保险公司就得赔付”的人，请想一下ta到底是在维护你权益，还是想赚快钱。

2.鉴于香港保险健康告知比大陆更严格，为避免有拒赔隐患，请已经投保的客户再检查一下自己的投保单，如果未告知的情况，可以补充告知。

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