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保险公司明明可以拒赔,怎么帮客户顺利理赔?(两个真实案例)

T博士 T博士教你买保险 2021-07-25


 

T博士/文

 

买保险不是目的,万一出险能顺利理赔才是!

 

出色的保险经纪人,不仅能在投保阶段为客户省时、省钱。而且在理赔阶段,为客户争取利益最大化,力争把可赔可不赔的case,争取为可赔;把可以拒赔的case,争取为可赔。

 

举我们团队经手的两个案例,都是把保险公司可以或已经拒赔的case,为客户争取为顺利理赔。

 

案例一

 

一客户投保了一份重疾险,这个产品的是90天的等待期。

 

补充一下等待期的概念,通俗地说就是等待期内发病,保险公司是不赔的。“发病”,不光光是指确诊,而是还包括出现相关症状,这些症状足以让一般人有所警觉,并去就医。

 

客户在投保后三四个月,发现体况,经三甲医院确诊,达到保险公司的理赔条件。过了一段时间,理赔材料交上来。我们都是要求客户万一出险(甚至是怀疑出险),第一时间联系我们,所有理赔程序都由我们跟进,理赔材料都由我们初审把关后递交给保险公司。

 

我们拿到客户的理赔材料审读后,发现:病历有问题!如果这样的病历递交上去,保险公司会直接拒赔!因为病历上有一处错误表述,会让保险公司有足够的理由相信:客户是在等待期内就发现了病症,属于等待期内发病,拒赔。

 

我们请客户和医院、医生沟通,将病历上用词不准的地方修改过来,然后再递交。因为是刚过等待期就出险的,保险公司做了详尽的调查工作,证明客户不是带病投保,最终30天后理赔款发放到客户账户。

 

这是防患于未然,在发生拒赔前,就将隐患消除。

 

再举一个已经拒赔的case,看如何申诉为顺利理赔。

 

 

案例二

 

客户W小姐通过电销渠道买了一份住院津贴保险,保额为300/日。

 

一年后W小姐不幸宫外孕。按照保单条款,宫外孕应属免责条款。团伙伙伴跟W小姐讲,可能不会理赔,不过填写理赔申请书又不花钱,就报一下吧。

 

结果出乎意料,保险公司非常快速地做出理赔,几天内就把理赔款打入W小姐帐上。W小姐对此非常满意,继续交费续保。

 

第二年,W小姐又不幸患宫外孕,再向保险公司报赔。但是此次保险公司做出拒赔决定,理由是宫外孕为保险合同免责条款内容,之前的理赔是误操作,请W小姐给予理解。

 

这位团队伙伴最终还是为客户顺利争取到理赔了,当然不是靠去保险公司一哭二闹三上吊,而是有理有据,帮客户写了一份申诉信,全文两三百字,全部搞定。

 

信是这样写的:

 

**保险公司:

  据我所知,保险合同的免责条款是有生效条件的,并非保险人单方面即可界定。

  第一,在电话销售时,贵公司的代理人并没有向我解释此项妊娠免责条款内容;


  第二,*年*月,贵公司因本人宫外孕,支付了相应的保险理赔款,在事实上,承认宫外孕为保险责任。


  第三,第一次理赔后,贵公司并没有保险合同上作批注或附约,将宫外孕特别注明为除外责任。此即为贵公司弃权。


  第四,此保险合同为每月支付,本人续保并一直缴付保险费,是基于贵公司承认宫外孕为保险责任这一事实,如果贵公司当初拒赔,我是不会再继续支付后续保费的。


综上所述,我认为,贵公司所持拒赔理由不符合《保险法》有关免责条款生效的内容;又根据“弃权”及“禁止反言”,贵公司在知道本人有宫外孕病史后,仍按原合同条款承保,并收受了本人的保险费。所以,贵公司必须给予本人全额理赔。


如果再接到贵公司的拒赔通知,本人将直接向广东省保监局进行投诉并知会有关保险杂志,也会通过法律诉讼手段,以维护本人的合法权益。

 

保险公司收到信后,最终发放理赔款。

 

我们团队的保险经纪人为何可以做到这样维护客户权益?一方面是个人专业素养,另一方面是法律地位决定。

 

《保险法》第118条规定,经纪人基于投保人的利益,为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务,并依法收取佣金的机构。

 

保险人是谁?是保险公司。

 

而根据《保险法》第117条,保险代理人是根据保险人的委托,向保险人收取佣金,并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。

 

保险经纪人和代理人,从法律地位上就是不一样的。经纪人代表的客户利益、为其服务,代理人是受保险公司委托、代表其利益。所以你翻看保险纠纷的诉讼案件,极少有客户告代理人的,代理人代表的是保险公司,所以客户是直接告保险公司。


俗话说,屁股决定脑袋。经纪人可以站在客户的角度,在最大限度内,为多家保险公司的产品中为客户挑选最合适的。代理人只能卖一家保险公司的产品,好坏都是这一家了。

 

在投保阶段,保险经纪人就可以为客户省时省钱了,在理赔阶段,更可以不顾及保险公司利益和情面,为客户争取权益。

 

翻阅历年的《中国法院年度案例——保险纠纷卷》,发现有部分保险纠纷,如果当初理赔的时候有专业保险从业人员协助的话,其实压根不需要走到诉讼程序——为客户节省大量时间和精力。




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