理赔案例大PK：有人赔了65万，有人却1分钱也没有拿到……
每一个买保险的人都会特别关心两件事：
我买的保险对不对？
如果出事了，保险到底赔不赔？
对于前一个问题，水木君已经给大家分享了很多的投保技巧，今天我们来聊聊后一个问题：关于理赔的那些事儿。
保险公司到底赔不赔？拿到理赔金的人说“赔”，没拿到理赔金的说“不赔”，为什么有些人赔有些人不赔？到底哪些人赔哪些人不赔？今天我们就用6个真实理赔案例，一一说个清楚。
01
重疾险理赔案例
获得赔付
广东的A女士体检时查出甲状腺异常，经当地的三甲医院穿刺检查确诊为甲状腺癌，此后A女士第一时间联系了投保时的经纪人协助理赔，同时在医院进行了甲状腺双叶全切除手术。
因为A女士的重疾险才买了一年多，“未满两年”的重疾险理赔保险公司核查会比较严格；另外A女士因为失眠去看过神经内科，血检报告显示甲状腺存在异常，更加重了保险公司的怀疑。
整个理赔流程持续了32天，A女士在经纪人的指导下，先后提交了病历资料、体检报告、神经内科病历说明等资料，并多次和保险公司交涉，最终拿到了理赔款30万元。
未获赔付
吉林的G先生突发疾病，在吉林大学第一医院被诊断为为心律失常—心房颤动、脑梗死后遗症期，G先生申请重疾赔付，被拒。
保险公司的拒赔理由为：调查到被保人未如实告知，G先生曾患有心悸4年、3年前曾患有脑梗，这些事实足以严重影响保险公司是否决定承保或者提高保险费率，同时G先生的重疾未达到合同约定的保险赔付程度。
后来G先生和保险公司对簿公堂，法院一审判决保险公司需要赔偿重疾5万元，同时保持合同继续有效。
一审之后，保险公司上诉，二审结果：本次疾病未达到“急性心肌梗塞”的疾病标准，不予赔付；但保险公司也不能充分证明“被保人未如实告知”，拒赔理由不充分，保险合同继续有效。
02
医疗险理赔案例
获得赔付
T先生患有乙肝小三阳，为了投保某医疗险，他在保险顾问的指导下使用了智能核保，核保的结果是除外承保，即对乙型病毒性肝炎及其并发症和后遗症引起的治疗除外，其他病症可正常赔付。
同年，T先生开始出现鼻出血、高烧等症状，后被确诊为白血病，为了治疗，T先生先后进行了化疗和骨髓、干细胞移植。
治疗期间，保险公司先后对T先生进行了7次赔付，总赔付金额共计64.98万元。
未获赔付
W先生也患有乙肝，和T先生一样，他也投保了某医疗险。但是，由于缺乏投保知识，W先生既未在投保时告知，也未使用智能核保。
两个月后，W先生因腹部疼痛住院，被确诊为肝癌，一期治疗费用约10万元， 后来W先生向保险公司申请理赔，遭到拒绝。
保险公司的拒赔理由很明确：W先生在投保前有乙肝病史，但未在投保时告知，严重影响承保决定。根据《保险法》，保险公司对该保单予以拒赔并解约。
03
意外险理赔案例
获得赔付
X女士买了一款意外险，某天不小心崴了脚，她去医院包扎处理，并且很快就微信联系上了协助她投保的保险顾问，顾问给她发了报案注意事项和理赔所需资料，让她第一时间报案。
X女士按照顾问的指导，直接通过保险公司的APP提交了理赔资料，第二天，她就收到了几百元的理赔金。
未获赔付
老人Z先生买了一份老年意外险，一天他在下楼梯时不慎摔下楼梯，Z先生本身心脏不好，这一摔直接晕倒，还没等救护车到，就已过世。
Z先生的家人向保险公司申请理赔，核赔人员到了以后表示拒赔，给出的理由是无法证明是意外死亡，除非验尸证明摔倒导致颅内出血，意外是导致Z先生死亡的直接原因。
Z先生的儿子不懂保险，只是觉得尸检对父亲不敬，就放弃尸检，当天就把老人火化了。
因为放弃尸检，尸体又被火化，Z先生的死因无法确定，Z先生一家最终无法获得赔付。如果注意保留证据，并有专业人士协助办理理赔，也许结果不是这样。
综合以上这六个案例，我们可以看出：理赔看似复杂，其实也很简单，有些人第二天就能拿到理赔金，有些人更是可以拿到高达65万的赔付，但因为某些原因，有些人一分钱也没有拿到……
那么，从这些理赔案例中，我们可以学到什么？投保时需要注意哪些问题？怎样理赔才能快速顺利地拿到理赔金？如果真的和保险公司发生纠纷，我们又该怎么做？
04
为什么保险公司会“拒赔”？
为了写这篇文章，水木君查了近百个理赔案例，总结起来保险公司拒赔的原因主要有三个：
1、未达到理赔标准，这个在重疾险理赔案例中很常见，因为重疾险的疾病赔付标准比较复杂，有些确诊就能赔，例如恶性肿瘤；有些需要达到某种状态，例如脑中风后遗症；有些需要做了手术才能赔，例如冠状动脉搭桥术。
所以，如果未达到理赔标准，重疾险很难获得赔付。例如前文的G先生，法院一审判定赔付，二审判定不予赔付，最终也没有拿到理赔金，而法院给出的理由就是“未达到理赔标准”。
2、隐瞒体况，投保要坚持诚信原则如实告知，这在《保险法》中是有明文规定的，如果隐瞒体况，带病投保，合同签订两年内保险公司有权解除合同，两年后也有权拒赔。
前文中的T先生和W先生，都是患有乙肝，都是买的同一家公司的同一款产品，但是一个获赔65万，一个一分钱也没拿到，就是因为前者如实告知，后者未如实告知。
3、“是否达到理赔条件”不明确，保险公司的理赔条件很清晰，就是达到赔付标准。但是现实中有些情况造成理赔条件不充足，需要进一步求证，案例中的Z先生就属于这种情况。
这种情况下找一位专业顾问协助理赔就显得非常重要，我们不懂的事就要找专业人士帮忙，最大程度维护我们的合法权益，而不是像案例中Z先生的儿子那样自作主张，失去理赔机会。
05
如何避免理赔纠纷？
避免理赔纠纷，这几点至关重要：
1、一定要如实告知身体状况，不如实告知的后果大家都看到了，一分钱也拿不到。投保时健康告知一定要严肃对待，不要心存侥幸，某些疾病拿不准就去问专业顾问，坚决不要给后面的理赔留下后患。
2、注意保留证据，A女士的理赔用了32天，一个重要原因是她看神经内科的病历找不到了，需要向保险公司写说明，影响了理赔流程；而Z先生因为尸体火化，证据消失，结果全家人错失理赔机会。
3、找专业顾问指导，理赔需要一系列的流程和相关的医学知识，找一个专业顾问是很有必要的。前文中X女士第二天就拿到了理赔款，这和她第一时间联系顾问报案理赔密切相关。
06
真的发生了纠纷怎么办？
如果真的和保险公司发生了理赔纠纷，建议两步走：
1、寻找专业顾问帮助，普通人因为缺乏保险专业知识，和保险公司的沟通往往是低效的，甚至会加剧矛盾，而保险顾问不仅有专业的知识，因为服务的客户多，在和保险公司沟通方面也更有经验，能够更好地维护我们的合法权益。
像前文中的A女士，整个理赔流程长达32天，保险经纪人全程指导和协助，不仅提供了保险和医学方面的专业知识支持，还和保险公司多次交涉，最终帮A女士拿回了30万的理赔款。
2、实在不行就通过法律手段维权，前文中的G先生把保险公司告到法院，虽然二审没有拿到理赔金，但是保住了合同，合同继续有效。
水木君还看到过一些案例，本来保险公司不予赔付，结果告到法院，最后判决正常赔付。例如中国人寿的一个理赔案例：
王先生买了国寿XX两全保及附加提前给付重大疾病保险，重疾保额为1万元，合同约定，被保人合同生效一年后，初次发生合同所述重大疾病，赔付300%的保额。
一年多后王先生因急性前壁心肌梗死住院，做了支架植入手术，出院后王先生向保险公司申请理赔。
结果保险公司拒赔，拒赔理由是：所患的心脏疾病不属于本险种附加险利益条款第二条“急性心肌梗塞”的赔付标准，以及第五条“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”的赔付标准。
被保人向当地法院提交了诉讼，经法院审理，本案判决保险公司正常赔付。
法院的判决依据是：保险公司与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释，本案从原告患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，应正常赔付。
上面这段话你看懂看不懂都没关系，你只需要知道：法院是倾向于保护投保人的，如果双方在是否应该赔付上存在纠纷，告到法院说不定有一线生机。
总之，无论是投保时还是理赔时，有专业人士的指导，会大大节省我们的时间精力，提高我们投保或理赔的效率，最大程度维护我们的合法权益。
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