普通人如何读懂保险合同——重疾险合同为例

◎来源丨爱选科技（ID：aixtech）

经常听有人说起，认识的保险营销员推荐投保了一款保险，可是保险合同读起来很费劲，保险合同上生僻的概念，密密麻麻的条款，普通消费者读起来并不轻松。

不过，保险合同承载着你和保险公司所有的利益约定，不能简单听营销人员的解读，更不能因为复杂，就放弃读合同，因为很多的纠纷和误导，恰恰就来源于不读合同，所以尽量让您读懂保险合同，就是这篇文章最大的努力。

当你想要买一份保险的时候，拿到保险合同，你该如何看呢？今天就以最复杂的重疾险合同为例，跟大家聊一聊保险合同。

（注：本文采用的统计数据，来源于我们提供技术支持的专业行业产品研究报告）

一份保险合同一般有四方：保险人、投保人、被保险人和受益人。

举个例子：小A给先生小B，买了一份30万保额的终身重疾险（含身故），每年7000元保费，缴纳20年，如果万一小B不幸患上合同里的重大疾病，保险公司赔给小B 30万。

保险人就是保险公司，要承担风险和给钱的人；

投保人就是小A，是购买保险，交钱的人；

被保险人就是小B，是受到合同保护以及能触发合同理赔的人；

受益人也是小B，是可以得到赔款的人。

还是上面的例子，如果小B没有得病，而是不幸意外身故，最后保险公司按照约定，把钱赔偿给小A，这就是身故赔偿。

身故保险金受益人：就是在保险合同签署时，或者后来进行了变更时，指定的被保险人身故保险赔偿金的领取人。

Tip：受益人可以随时变更。如果一个家庭中的经济支柱为了防范风险，给自己买了一份人身保险，受益人是其配偶，当婚姻关系改变时，可以考虑是否需要变更身故保险金受益人。

一般保险合同包括了：

1、保险单页部分：重点了解，容易读懂，上面包含了你的个人信息、购买的产品信息，比如说具体的保险金额、保障期间、保险费和缴费年限等。

2、合同条款部分：同一个产品，每一个客户的合同条款都是一模一样。

一般合同条款：简单了解，相对容易读懂，包含基本信息、名词解释、理赔流程等；

特殊条款：重点了解，相对难读懂，包括保险责任、责任免除、病种与定义等。

3、批注或附注部分：重点了解，相对容易读懂，只有少数合同有，这一部分是保险公司与你做出的一些附加约定，比如说投保重疾险，因为有甲状腺结节，客户与保险公司签署附注：甲状腺癌不在保险责任范围。

4、其他投保文件：包括投保时填写的投保单、健康告知等，要认真看一下健康告知，是否有投保时告知了销售员的自身疾病史，并没有出现在健康告知栏中，这有可能影响你未来的理赔，如果有这个问题，马上需要要求保险公司改正。

01

一般合同条款

1、基本信息

我们先说说一般合同条款的基本信息：

基本信息包括了保险合同的投保年龄、保险金额、保障期间、保险费、缴费方式、犹豫期和等待期等。（这里除了犹豫期和等待期之外，简单了解就行，因为，其他信息你必须符合才能投保，或者有效的信息都打印在保险单页上了）

①投保年龄

投保年龄就像是购买保险的一道门槛，规定了被保险人的年龄。市场在售重疾险的投保年龄范围一般为28天至60周岁。

②保险金额

简称保额，就是当事故发生时，保险公司实际要赔的钱，受益人实际上能拿到的钱！

保额可以分两种，一种是基本保额，这主要是保险合同订立时，合同所载的金额，大部分保险合同发生理赔的时候，也按照这个金额赔偿，另一种是“发生时”保额，这种类型相对较少，主要是按照一些约定在基本保额上增加或减少，保险赔偿责任发生的时候，当时保额是多少，就按照多少赔偿。

举例1：保额与基本保额相等。小A给自己投保了30万基本保额的重疾险，这个30万保险合同上明确规定就是保险金额，也是保险公司实际要赔的钱。之后万一发生重疾理赔，保险公司实际就赔30万。

举例2：保额与基本保额不相等。小A给自己投保15万基本保额的重疾险，合同规定每年增加基本保险金额100%，最高增加到300%，也就是说小A的保额，第一年是15万，第二年是30万，第三年及以后是45万。 

③保障期间

保障期间是保险合同保障的时长，是计算保费的重要依据之一。

消费型重疾险的保障期间为1年，终身型的在人生任何时间发生保险规定的责任都可以赔偿，定期型的保障期间比较多样化，最常见的有10年和20年，还有保障至60、70周岁的。

④保险费

保险费就是消费者要缴纳给保险人的钱。最前面例子，小A每年给保险公司交7000元，就是保费。一旦签订了合同，投保人就有义务向保险公司定期支付保费，否则会导致保险合同失效！

⑤缴费方式

缴费方式一般指要向保险公司交多久的钱。比如，小A给小B买入重疾险的缴费方式20年。消费型重疾险的缴费期间比较短，一般为1年；定期型和终身型重疾险缴费期间较长，一般多为10年、20年和30年。

⑥犹豫期

就是后悔药！如果小A在签了合同后的一段时间内，发现这款保险不适合小B，她可以无条件撤销这份保险合同，此时保险公司退给她全部的已交保费（法律规定可以收取保险合同工本费，基本保险公司都不收取），这段时间就是合同上规定的犹豫期。保险合同的犹豫期一般为10天。

⑦等待期

等待期是保险公司的保护盾，是刚投保后的一段时间。这段时期内如果发生了要赔偿的事件，保险公司可以不赔，但通常会退还已缴保费，部分产品退还现金价值，这个金额比保费低很多。主要是为了防止投保人明知道即将发生保险事故，而故意投保的道德风险。

等待期主要防止的是疾病赔偿，意外原因导致的赔偿，不设有等待期。重疾险的等待期一般为90-180天，极个别产品，也出现了等待期2年，所以一定要选择等待期合理的产品。

举例：小A给小B投保的重疾险等待期90天，万一投保后90天内发现规定的重疾，保险公司可以拒绝赔偿，退还保费。

2、现金价值

接下来讲一个很重要的名词：现金价值。

现金价值是保单的账户余额，简单来说就是犹豫期过了的时候，消费者想要退保，保险公司会退还的钱。

举例：小A在交了10年的保费之后，和小B商议向保险公司提出退保，此时保险公司退给小A 40000元，这个40000元就是保单的现金价值。

Tip:具有现金价值的保险单，还可以以此金额为基础，向保险公司申请贷款。

02

保险责任

保险责任就是保险公司按照约定要赔偿的情况。拿重疾险合同来举例，重大疾病合同通常包括的保险责任有重疾，轻症，身故，全残，轻症豁免等。

1、重疾责任

重疾责任是当被保险人患上像恶性肿瘤、急性心肌梗塞等严重疾病，或采用造血细胞干细胞移植术等规定的疗法时，保险公司要赔偿的情况，这些病或疗法的两个重要特点就是危及生命、花销巨大。

它是重疾险合同最主要的保险责任，也是市场上重疾险100%包含的责任，其中的重点是重疾保障数量，赔付次数以及赔付方式。

①重疾保障数量

不同保险产品的重疾保障数量是不同的，但是每个产品都会包括国家规定的6种必保重疾，其他的重疾是否保障就由各保险公司自由选择。市场在售重疾产品病种数量的平均水平约60种（不包含防癌险）。

然而并不是重疾保障数量越多越好，因为疾病发生率，主要围绕在少数核心疾病上，比如大部分公司6种必保疾病的理赔超过90%以上，25种保险行业定义疾病占理赔超过95%，一部分公司25种疾病占理赔率超过99%。

从这个数据，我们知道病种不是越多越好。发病率较低的重疾，即使加入保障，保险公司要赔钱的概率也很低，反而消费者还有可能因为加入的重疾数量而多交钱。

有些重疾险为了增加重疾保障数量，把一种疾病拆分为两种或以上的疾病，还包括一些已经基本消亡的重疾等等，从而给消费者造成该保险产品性价比较高的假象。

②赔付次数

赔付次数简单理解就是保险公司会赔多少次钱。大部分重疾险产品只会赔一次，这三年赔偿多次的重疾险逐渐增多，这些产品大部分采取分组多次给付的形式，又叫多重给付。

比如，小A给小B买的保险把所保障的重疾60种，分成了A、B、C三组，假如小B第一次患上A组里的疾病，这时保险公司会赔钱，同时对A组里疾病的保险责任也终止了，即，如果其再次患上A组里的疾病，保险公司就不会再赔偿了。如果他接下来又初次患上B或C组里的疾病，这时保险公司会再次赔钱，同时之后将再也不会对B或C组的里的疾病进行理赔。

所以，小A同时还应该关注多重给付的分组问题。由于6种必保重大疾病的发病率高达90%多，一般分组都将这6种必保重疾较为均匀地分配在不同的组，保证每个组发生的可能性都较强。下图是市场在售某款重疾险产品对于重疾的较为合理的分组，其中用橙色标出6种必保重疾：

如果分组太过集中，分组就形同虚设了。比如将6种必保重疾集中地分到一两个组，那么其他组的发生可能就很低。保险公司对这一两个组赔偿之后，就好像再也不用赔钱了，相当于没有其他的组，也没有多次的给付。

多次给付重疾还有给付间隔，两次赔付的间隔一般为180天和365天以后。

市场上极少数产品采用单病种，可以多次赔偿。（比如说癌症，不过两次癌症间隔要求超过3年，意义就比较小了。）

③赔付方式

单次赔付重疾产品赔付方式比较简单，意外或等待期后赔基本保额。多次给付重疾险的赔付方式比较多样化，常见意外或等待期后每次罹患重疾都赔基本保额。

2、轻症责任

往往重大疾病的定义都比较严重，难以达到，导致了消费者的抱怨。在这种情况下，很多公司推出了定义较宽松的轻症责任作为有力补充。

比如重疾中的急性心肌梗塞定义的心电图、心室功能等条件比较苛刻，很难达到，其相对应的轻症责任就是不典型性心肌梗塞，病情更轻，更容易达到，就降低了获得赔偿的要求。

轻症责任的重点是轻症设计、轻症数量、赔付次数和赔付方式，还需注意一些其他特点。

①轻症设计

轻症疾病保障种类与范围在一定程度上体现了产品的优质性和保险公司的诚意。25种标准重疾的发生率高，因此25种标准重疾所对应的轻症是否在保障范围内便显得尤为重要。

②轻症数量

轻症种类范围一般在8到60种之间，全行业在售产品平均水平约为24种。

③赔付次数

很多重疾险产品在轻症责任发生时只赔偿一次，同时也有较多的保单是多重给付轻症责任，常见的赔付次数是3次。

④赔付方式

单次赔付的轻症产品，大部分为等待期内退还已缴保费，意外或等待期后给付一定比例的基本保额，该比例常见为额外赔偿20%。多次赔付轻症产品赔钱的额度一般与患轻症的次数有关。

⑤其他特点

必须需要注意的是，很多轻症责任是有年龄限制的，如保障至75周岁等，这样的设计，必然降低客户的保障利益。

此外，有的含轻症责任的重疾产品除了有保额比例限制之外，还有最高额度的限制。例如，一份带轻症责任的重疾险合同保额100万，如果标明轻症给付最多不超过10万，那么即使合同定义轻症给付20%基本保险金额，最终也只能得到10万元的赔付。

3、身故和全残

重疾险中的身故和全残责任，就是当被保险人死亡和达到全残时，保险公司要赔偿的情况，重点在于赔付方式。

身故责任发生时，赔付方式一般为等待期后给付基本保额。全残责任赔偿方式基本是同身故。必须要说明大部分重疾险如果包括全残责任，这项责任意义不大，因为全残的形式基本都出现在了具体的重疾病种中。

4、轻症豁免

有些重疾险产品还有轻症豁免责任，当被保险人发生了合同中有的轻症后，之后的保费都不用交了！但是保险合同还是继续生效，该赔的还是会赔。保险公司提供本项利益的成本相对比较高。

举例：假如小A给小B买的重疾险带有轻症豁免条款，在小A交了10年保费之后，小B发生了合同里规定的轻症，那么这之后10年的保费小A就可以不用交了。而保险合同继续生效，当小B患上合同里的重疾或者离去之后，保险公司仍然会按之前的约定进行赔偿。

5、提前赔付与额外赔付

提前赔付（给付），是指某项赔偿发生后，下次其他赔偿发生时要先扣除同等金额。

额外赔付（给付），是指某项赔偿发生后，下次其他赔偿发生时不扣除同等金额。

提前与额外，主要看合同描述，主要针对重疾和轻症。

举个例子：

小B购买了一份10万保额重疾险包括轻症利益，约定如果发生轻症赔偿保额20%。后来不幸先罹患轻症赔偿了2万，3年后不幸又罹患重大疾病申请赔偿。

提前赔付：保险公司赔偿8万元，因为赔偿的时候，需要扣除已经赔偿过的轻症2万元；

额外赔付：保险公司赔偿10万元。

03

责任免除

责任免除简单来说就是保险公司什么情况下不赔钱。重疾险的免责条款比较规范统一，常见的是行业协会标准条款中的九条：

其中第八、九条是重疾险独有的，分别排除了先天性疾病和艾滋病。

投保人在投保之前，一定要清楚自己的保险什么情况下可以得到赔偿金，什么情况下保险公司不会给钱。尽量选择免责条款少的产品。

04

一点提示

1、保费高低不能直接衡量产品价格的合理性与产品的好坏。

爱选价格分，就是要反映保费与保险责任等方面的关系。

比如A、B两款重疾险产品：A产品每1000元的保额，需要交13.9元的保费，如果发生了赔付责任，那么保险公司第一年赔付基本保额，第二年赔付200%基本保额，第三年及以后赔付300%基本保额；B产品每1000元的保额，需要交8.2元的保费，要赔钱时，每年都赔付基本保额。比较来说，虽然A保费高，但责任设置更全面，保障额度也更大，整体来讲价格分更高。

以上的例子比较简单，实际的产品责任、免责条款、病种设计等等对定价的影响更是非常具体，所以建议使用爱选榜单查询价格分。

2、除了价格因素，一个产品的好坏，更要综合看保险公司各项指标。

保险产品非常特殊，往往一个约定，兑现的时候已经过去几十年，所以对保险公司的经营能力、稳定性、财务状况、管理能力要求非常高。

有的产品虽然价格分比较高，但是综合保险公司财务数据、偿付能力、理赔兑付时效、理赔兑付质量、渠道控制等其他因素之后，其综合性价比可能不如另一款价格分比较低的产品。

比如C、D两款产品：C产品价格分较高，公司分较低；D产品价格分略低，不过公司分高。加权综合之后，很可能D产品综合分数更高。

05

总结

下面简单地总结一下吧：

1、购买保险时，重点关注保险合同的基本信息、保险责任和责任免除，清楚地知道保险保什么和不保什么。

2、保费高低不能简单的衡量为保险价格的高低。

3、除了价格因素，一个产品的好坏，还要综合考虑公司各项指标。

我们希望这篇文章能够帮助到大家去理解保险合同，尽量减少被误导和理解偏差的可能性，让大家能够更专业容易地购买到理想且适合的保险。

若需要具体保险产品的在性价比上的选择帮助，可以去爱选科技服务号榜单中参考相关产品的价格分；若需要考虑综合因素，也可以去榜单中参考相关产品的综合分。还可以加客服微信，或者微信对话框直接问询，我们在时间允许的情况下，也希望给予大家更个性化的保险规划建议。