科普 | 糖尿病视网膜病变及激光疗法介绍
一、什么是糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发证之一。
在您的眼睛中，有像照相机底片一样的视网膜，视网膜上分布了很多血管，小血管遭到破坏后可出现视网膜的缺氧、缺血，进而造成视网膜微血管瘤形成、出血、渗出、玻璃体出血、新生血管形成及玻璃体视网膜增殖性改变等，统称为糖尿病视网膜病变（简称DR）。
世界瞩目的WESDR（美国威斯康星糖尿病视网膜病变的流行病学研究）中，病程大于15年的患者中，97%的Ⅰ型糖尿病患者、80%使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者和55%未使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者伴有视网膜病变。其中30%Ⅰ型糖尿病患者、10%-15%使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者和5%未使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者已伴增殖期视网膜病变。
经过4年的前瞻性观察，视网膜病变的发生率分别为20%、15%、10%。这表明：Ⅰ型糖尿病发病率远远高于使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者，使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者远远高于未使用胰岛素的Ⅱ型糖尿病患者。关于糖尿病的分型参见文章糖尿病到底能不能根治？（上）
另：糖尿病视网膜病变据国内外文献报道，其平均患病率高达50%。国内上海医科大学华山医院1960年报告922例，其中糖尿病视网膜病变占35.9%，北京协和医院1980年报告1000例糖尿病患者，其中糖尿病视网膜病变占63.5%。1981年北京、天津糖尿病协作组报告糖尿病视网膜病变占54%，国外糖尿病视网膜病变发病率为50%～62%。
二、糖尿病视网膜病变的症状
1．早期病变时患者一般没有自觉症状，但检查眼底可以发现视网膜有微血管瘤、出血、渗出等改变，表明糖尿病已存在一定时日，需要很好的控制血糖、血压、血脂，防止或减缓病变加重。
2．糖尿病性黄斑水肿可以发生在糖尿病性视网膜病变的任何时期，即使黄斑区以外的视网膜病变不重，但一旦发生黄斑水肿，患者的中心视力就会受影响，表现为视物模糊，视物变形（直线变弯曲，看东西变大或变小）。
3．当视网膜新生血管出血并进入玻璃体腔时，患者可以感觉眼前有黑影飘动。千万不要认为这是一般的“飞蚊症”，它是糖尿病视网膜病变进入增生期的表现，是需要及时行视网膜激光光凝治疗的指征。因此，糖尿病患者一旦出现所谓“飞蚊症”，一定要到医院检查，以免错过治疗时机。
4. 如果玻璃体出血较多，不但眼前黑影明显增多、浓厚，视力也会明显下降，甚至完全看不见。有些患者经过一定时间恢复，玻璃体出血可以部分吸收，患者视力也部分改善，但若没有行视网膜激光光凝治疗或病情不允许行激光治疗，或激光治疗不充分，还会再发生玻璃体出血。
5. 反复的玻璃体出血最终发生血管增殖性玻璃体视网膜病变，牵拉性视网膜脱离或牵拉性孔源性视网膜脱离，患者常常失明。
6. 如果虹膜或房角发生新生血管，则会出现新生血管性青光眼，由于眼压常常高于50-60mmHg，患者会出现难以控制的眼痛伴头痛、恶心、呕吐。
有时眼压是逐渐升高，患者耐受了高眼压而没有剧烈眼痛，但常常会有头闷。病变发展到此时期，视力多半很差，常常是无光感。
三、糖尿病视网膜病变分期
1987年中华眼科学会通过这样的一个临床分期，将糖网分为6期，前三期称为背景期，后三期称为增殖期。
（1）背景期包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期：
Ⅰ期表现为眼底有微血管瘤和小出血点；
Ⅱ期有黄白色的改变（硬性渗出）；
Ⅲ期有棉絮斑，同时有Ⅰ期、Ⅱ期的病变。
（2）增殖期包括Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期：
Ⅳ期就会出现新生血管和玻璃体出血；
Ⅴ期会出现纤维血管膜；
Ⅵ期出现牵拉性的视网膜脱离。
在2003年美国又有一个新的分期，把糖网分成非增殖期和增殖期，主要是便于眼科大夫进行治疗。一般疾病到了增殖期，就要给患者进行激光治疗。
下面这张图是从最早期的点状微血管瘤、点状出血到视网膜前部出血、视网膜静脉串珠样改变以及最后出现了增殖性改变、视网膜的纤维膜的过程，这是糖尿病视网膜病变从轻到重的表现。
四、糖尿病视网膜病变检查方法
1. 眼底检查
眼底镜检查通常需要在散瞳下进行(闭角型青光眼患者禁忌散瞳)。散瞳检查的优点是眼底可见范围大，较容易发现早期眼底病变，可以对糖尿病视网膜病变做出初步诊断。
2. 眼底荧光血管造影检查
眼底荧光血管造影可动态观察视网膜循环情况，特别是视网膜微循环的改变。如微血管瘤、出血、荧光渗漏点、无灌注区和新生血管等。因此眼底荧光血管造影是糖尿病视网膜病变诊断分期与激光治疗的重要依据，造影的过程一般需要10-15分钟。
3. 眼科B超检查
如果糖尿病视网膜病变比较严重，发生玻璃体出血，或者白内障比较严重，这时无论散瞳眼底检查，还是荧光血管造影都无法对视网膜情况进行评估。此时就要依靠超声波了。通过眼科B超可以帮助判断眼底有无新生血管、有无视网膜脱离。
4. 眼底光学断层扫描(OCT)检查
将红外线照射在眼底上，分析其反射波，绘制层结构的断层图像，并检查视网膜的状态。OCT是近年来眼科应用的新的检查技术，其优点无创、客观，对于糖尿病性黄斑病变具有重要诊断价值。在有条件的医疗，OCT已经作为糖尿病黄斑水肿的常规检查方法。
五、治疗糖尿病视网膜病变的疗法
由于视网膜病变是不可逆转的，每个阶段都有适当的治疗方法。治疗的基础是血糖控制，随着症状的进展，主要治疗方式分为药物治疗，激光治疗和玻璃体切割术三种疗法。
药物治疗主要是指长期良好控制糖尿病，控制血压和调节血脂。此外，为延缓视网膜微血管病变的发生、发展过程还可以服用羟苯磺酸钙类药物。
玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。
本篇小小酱将为大家着重介绍糖尿病视网膜病变最新的激光治疗方法。
谈到激光治疗，令许多患者感到茫然甚至恐惧，不知道激光治疗是怎样一回事。其实眼底激光治疗是激光技术在医学早获得成功应用的领域。由于眼球本身是一个理想的光学系统，使得激光的在眼底病的治疗有了很大的优越性。
激光治疗糖尿病视网膜病变，就是利用激光的光-热效应，使受到激光照射的视网膜组织细胞内的蛋白凝固，产生热凝固作用，组织受到一定程度的破坏。利用这种破坏作用，把缺血严重的视网膜破坏，从减少视网膜的需养(氧)量，改善视网膜营养和氧气的供-需不平衡，以实现有生之年有用视力的保留！
激光大的特性是方向性好，它可以穿过眼球透明的屈光间质直达眼底，通过视网膜色素组织对光的吸收达到光凝效果，在不开刀，不损伤眼球的情况下完成眼底病的治疗。
（1）标准PRP
全视网膜光凝术(panretinal photocoa gulation，PRP)是治疗糖尿病视网膜病变的重要手段之一，针对增殖前期和增殖期的糖尿病视网膜病变，采用PRP已经有30多年的历史。
不可否认PRP挽救了大量可能因为DR致盲的患者，但是经过长时间的随访发现，随时间增加激光斑融合成片，患者可能会出现暗视力下降、视网膜纤维化、视网膜缺氧继发新生血管等多种并发症，对传统激光的改良势在必行。
（2）新的激光光凝系统--Pascal激光
为了减少传统激光光凝术的副作用，世界各地的研究学者开始研究各种激光光凝系统。其中PASCAL多点扫描眼底激光系统开启了多点阵列扫描激光时代，带来了眼科激光治疗速度的革命。
PASCAL多点扫描眼底激光系统是真正具有临床实用价值的阵列激光，其较传统PRP的显著优势如下：
第一，独创有标记点的阈下值治疗模式，弥补了传统微脉冲光斑不见和能量不可控的两大缺陷;
第二，多种阵列扫描模式可供医生选择，并可根据病例情况进行个性化设计;
如上方形阵列(5*5)——治疗增殖性糖尿病视网膜病变;三排弧形阵列——治疗视网膜劈裂、格子样变性和增殖性糖尿病视网膜病变;可调整的黄斑格栅模式——治疗弥漫性黄斑水肿。
第三，极少的热量传导至视网膜神经纤维层和脉络膜层，大幅度减少了患者的疼痛感和视网膜水肿程度，增加患者的舒适度和配合度;
PASCAL和传统激光对比，痛感降低，细胞伤害减少
第四，适用于糖尿病视网膜病变、脉络膜新生血管、年龄相关性黄斑变性等多种视网膜、脉络膜疾病的治疗。
第五，治疗时间更短。通过进行许多称为图案激光的点照射（可以一次完成最多25次照射），每个激光的照射时间约为传统激光的十分之一，激光治疗的总能量减少到约1/5。这不仅减轻了疼痛，也使得处理时间大大缩短。
总结起来，相较与传统激光机，其优点是：波长532 nm，属经典波长，输出能量稳定；可同时发送多点激光，缩短激光治疗时间；对眼底破坏小，增加病人舒适感；治疗激光斑间距整齐，对周边视野影响小；更适合糖尿病视网膜病变等全视网膜疾病的患者。
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