治疗腰椎间盘突出症的手术疗法，应该怎么选？
腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环破裂，骶核组织突出刺激和压迫神经根而引起的一种综合征。主要表现为腰痛、坐骨神经痛，同时可伴有腰部活动受限，受累神经根支配区的感觉、运动和反射的改变。
腰椎间盘突出症多发于20-50岁人群，男性多于女性。除自身体质外，患者从事的工作都有共同性：腰部过度劳累的相关职业、运动。临床常采用非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗即保守治疗，在国内有中医药、牵引、按摩、针灸、理疗、封闭、敷药等。此类疗法安全可靠，但有见效较慢、治疗不彻底的缺点。本篇我们主要介绍腰椎间盘突出症的手术疗法。
目前针对腰椎间盘突出症的手术治疗，主要有开放性融合手术疗法和微创手术疗法。但很多患者在选择手术方案时，经常对两种手术方式难以抉择。借此机会，下面小小酱就来说说当患腰椎间盘突出症时，选微创手术还是开放性融合手术以及是否一定要进行手术。
腰椎间盘突出究竟到了什么程度就必须做手术了呢？
如果出现以下任意一种情况，就必须做手术了：
①规范的保守治疗6周后，病情没有得到缓解；
②疼痛剧烈，影响日常生活和夜间睡眠；
③保守治疗有效，但是病情反复发作，疼痛难忍；
④疼着疼着突然不疼了，但是出现了脚勾不起来或者走路变瘸，这可不是病情减轻，而是加重了！疼痛是由于突出的椎间盘损伤到感觉神经纤维，而这种情况是损伤了运动神经纤维，会引起瘫痪！
⑤马尾综合征，一般是严重的巨大的间盘脱出，压迫到马尾神经，导致患者出现大小便障碍，排大小便时无力，排不出来。这种情况必须在6小时内进行急诊手术，如果错过了最佳手术时间，以后可能会留下后遗症。
手术成功可迅速缓解症状，但伴有一定的损伤和风险。
腰椎间盘突出症常见手术疗法：
一、开放性融合手术：
开放性融合手术是将突出的椎间盘的椎间隙比较彻底的清除，植入骨或骨材料，未来该段间隙内会长成骨性连接。说的简单的就是把突出椎间盘切除和髓核摘除或者把它们全部切除，然后空出的位置植入一个自己的骨头或者人工的椎间盘，最后让这两节腰椎融合到一起，可以说开放性融合手术是腰椎该节段的终极手术。
但融合的临近节段，尤其是上一节段，因压力增大，容易引起椎间盘突出，也就是说我们要面临腰椎间盘突出症复发的问题，导致临近节段退变需要再次手术，虽然说这种情况发生率较小，但还是存在可能性的。
优点：
(1)适应症广泛：对于腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，退行性脊柱侧弯、脊柱肿瘤等均可采用开放手术的方法治疗；
(2)在直视情况下可清晰地暴露椎间隙及脊神经根，彻底清除病变节段的纤维环和髓核，对相应的椎管进行彻底减压，减少神经根的术中损伤；
(3)矫正椎间隙的高度，扩大局部节段椎管和椎间孔容量，从而间接对神经根和硬膜囊起到减压作用；
(4)减少局部病变节段的运动，防止假关节形成，促进植骨融合，提高融合率。
缺点：
(1)广泛剥离双侧椎旁软组织往往造成创伤大、出血多，常导致肌肉失去神经支配而导致肌肉萎缩；
(2)由于开放手术对人体组织的创伤较大，使用器械较多，进而产生相关的并发症，甚至可发生相关并发症。
禁忌症:
腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显者;腰椎间盘突出症首次或多次发作，未经保守治疗者;腰椎间盘突出症兼有较广泛的纤维组织炎,风湿等症状。
我们知道椎间盘生理结构病变几乎不可自然逆转，手术治疗也同样的道理，效果无非是做完之后更快更大程度解除了神经压迫，从而消除疼痛等症状，但是并不能从根本性解决问题。
二、微创手术：
微创手术是通过很小的手术创伤将突出的压迫神经的椎间盘去除，手术最显著的优势就是创伤小，术后患者恢复快，包括显微内窥镜下腰椎间盘摘除术（MED）和经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（PED）。
1. 显微内窥镜下腰椎间盘摘除术（MED）
MED，Microendoscopic Discectomy取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点，通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立，并通过1.6cm微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。
与传统腰椎间盘摘除术相比，该技术通过一系列扩张导管来建立手术入路，并在1.6cm工作通道内完成所有手术操作。因此，具有手术切口小，椎旁肌肉损伤轻，出血少和术后恢复快等优点。
由于先进摄、录像系统将操作视野放大64倍，从而术中能比直视下更加准确地辨认和保护好术野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛；同时，清晰的术野又保证更加精确地完成各种手术的操作，有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点，最大限度保留脊柱后韧带复合结构的完整性，从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳发生率。
因MED内窥镜下手术操作空间的限制和二维手术视野，因此手术操作技术有着陡俏的学习曲线，不仅对手术仪器要求很高，还要求手术者拥有较高的触觉敏感性和空间辨别能力，能够具有“手-眼分离”的操作能力。
因而，其手术适应证的选择致关重要。具统计手术适应证选择不当是导致MED手术效果不佳的主要原因。从理论上来讲，传统开放腰椎间盘突出症的手术适应证和禁忌症同样适合MED手术。
由于MED操作技术的特殊性，除要求手术医生不但具有丰富的开放手术经验，而且要求具有丰富的三维空间想象能力和精细操作的潜质。根据临床经验，我们认为MED手术适应证的选择要比传统开放手术更加谨慎和严格。为此我们提出了由浅入深、由简单到困难的分阶段手术适应证选择原则。
椎间盘镜手术的禁忌证目前尚无法明确归纳，既往认为椎间盘手术复发者因其正常组织结构已破坏，加之硬膜外瘢痕增生粘连，是微创手术的禁忌症；然而由于内窥镜对于手术局部视野的观察更加清楚，在处理瘢痕粘连组织时与开放手术相比操作更加精细，临床效果亦较好。
可见，术后原节段复发已由早期的手术禁忌证转变为相对适应证。由于椎间盘镜手术在本质及目标上与开放手术是相同的，开放手术的禁忌证即是椎间盘镜手术的禁忌证。而手术的相对禁忌证则根据术者手术能力及患者病情而定。
MED相关并发症 ：
MED手术并发症发生率较低，且大多发生在该技术应用的初期阶段，当手术熟练后并发症发生率便维持在较低水平。临床上最多见的为硬脊膜撕裂，其次为出血、椎间隙感染、神经根损伤以及定位错误等。
2. 经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术（PED）
PED,Percutaneous Endoscopic Discectomy又称低侵袭手术法。2003年，帝京大学医学部附属沟口医院(川崎市)的整形外科导入了这项手术。PED法是通过直径小于1cm的手术器具将游离在外的髓核摘除，在背部插入导管，通过带有超小型摄像头的内视镜，将突出的髓核进行摘除。
手术方法：
（1）在背部插入直径6-8mm的导管，通过带有超小型摄像头的内视镜，将突出的髓核进行摘除。由于避开神经在腰椎的骨骼之间插导管，几乎不用削骨。
（2）一边注入生理盐水一般推进手术器具的新方法，可以通过水压抑制出血。由于手术实施局部麻醉，医生可以在手术时确认患者是否出现麻痹或者不适，并且出现并发症的风险也大大减少。术后几小时就能够下床，第二天就可以出院。约2%的患者在术后出现腿部疼痛，但一般在几周内就可以恢复。
（3）PED法的内视镜管较细，在无法仔细观察内部的环境中，需要区分神经组织以及与其近似的韧带组织。通过手术器材传递的手感进行判断，需要高超的技术及丰富的经验。
通过局部麻醉，PED手术完成在非常狭小的范围内进行摘除。而就住院天数来对比，MED住院天数需7日左右，而PED仅需1天时间。此外因为PED手术局部麻醉手术范围小，术后的疼痛感也很小，这样一来，患者就能很快得到恢复，最快2-3天就能回归工作岗位。
复发率低也是PED的一大特征。椎间盘突出症术后的复发率在5～10%之间。由此可见，椎间盘是没有再生能力的，术后的痕迹也会渐渐消失。因为手术中的手术孔一直处于开着的状体，所以髓核就可能通过这个孔进行再次生长。然而PED手术中的孔非常小，这样就不利于髓核的再生长，从而也就减少了术后再发的可能。
手术前
手术后
手术后1个月
通过PED手术后，伤痕长度是MED手术的一半，面积大小是MED手术的1/4。
技术要求：
PED是一项非常复杂，对技术要求非常高的手术。
PED手术并不是任何医疗机关都可以实施的手术，手术内容非常复杂、困难，对技术水平要求非常高，医师要达到这样的水平需要很长的时间学习，实习。
具体来说，在日本，能够实施这样的手术资格的医疗机构也不多，能够实施这样的手术的医师就更少了。
总之，PED手术需要医生具有高湛的技术，这就必须医生进行丰富的临床手术积累。
推荐：
出沢明 PEDセンター
日本电视台【神的左手— 天才医生】系列中介绍的治腰痛的名医。帝京大学医学部附属沟口医院（川崎市）的整形外科教授。2014年9月开办【出泽明PED】中心。出泽明医生被称为腰痛的救世主。中国、意大利、印度尼西亚等世界各地的患者都慕名而来。
出泽明医师是PED手术的日本首创者，从接触到现在有十几年的PED经验，每年进行的手术件数超过350件。他开设的医院是专业进行PED手术的医疗机构，也一直是患者的首选机构，预约也是人满为患。
PED每一年都在进步，精密程度越来越高。这些年，出泽明医师的手术结果也让患者更加满意。近年，出泽明医师本身也和德国、日本顶级手术器械厂家共同研发了很多更人性化、自创、独有的手术工具。
总结：
椎间盘突出属于退行性疾病，是人体老化后引起的疾病，椎间盘的退变是随着年龄而发生的，正常人的腰椎间盘在25岁完全成熟达到巅峰，之后就开始逐渐退化了，这种趋势是难以逆转的，即便进行手术，椎间盘的退变以及间隙的变窄、纤维环的破坏是达不到完全修复的，因此，微创手术即便有着这样或那样的优点，仍然存在约有20%的复发率，也存在腰椎不稳的可能性。
我们在选择微创手术还是融合开放手术时，还应考虑医院设备条件和医生的技术水平。因为微创和融合手术都需要一定的设备条件和技术水平，但由于医疗卫生条件发展不平衡，并不是每个医院都有相应的设备和技术水平。手术经验丰富的医生可以驾驭较多手术适应症，但并不是每个医生都能熟练操作这两类手术。
综合来说，并不是所有的腰椎间盘突出患者都需要手术，至于选择微创手术还是开放手术，最主要还是看患者自身的腰椎情况，以及结合医院设备条件和医生的技术水平、自身的经济状况和个人意愿，并在医生的建议下进行选择。
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