【渡过 · 医生专栏】喻东山：一日氯氮平，就终生氯氮平吗？
喻东山／文 张进／图
01
氯氮平因为有可能造成粒细胞缺乏、心脏病猝死，导致其背负恶名。
美国的精神科医生认为，氯氮平仅用于难治性精神分裂症。什么是难治性精神分裂症？就是用过至少2种抗精神病药物、至少3种不同类型的抗精神病药物，足量足疗程（6周）且无效，此时才能使用氯氮平。这一观点，基本被中国精神科医生所接受。
在中国一些地市级医院的精神科医生，还存在着用氯氮平治疗躁狂的情况。但省级精神病医院的精神科医生，基本上将氯氮平的适应证严格限制在难治性精神分裂症上。理由是：氯氮平治疗躁狂效果虽好，一旦病人意外死亡，家属告起来，躁狂不是氯氮平的适应证。
正因为氯氮平治疗精神分裂症阳性症状（如妄想幻觉）疗效第一，如果你按照难治性精神分裂症标准去用了氯氮平，一旦有效，其他药物疗效又不如它，所以很难替代。故有“一日氯氮平，终生氯氮平”的说法。
但如果没有按照难治性精神分裂症标准，对普通精神分裂症病人就抢先使用了氯氮平；氯氮平有效后，改成其他抗精神病药，仍可能有效，此时的“一日氯氮平，终生氯氮平”的说法就未必准确。
还有一种情况：不管患者是普通性还是难治性精神分裂症，如果用了氯氮平无效，还有什么不能撤除的？此时也不存在“一日氯氮平，终生氯氮平”之说了。
当然，为减轻氯氮平的戒断反应，撤药速度应较缓慢，尽可能换上与氯氮平性能相似的药物，例如奥氮平。
02
许多患者家属常被“一日氯氮平，终生氯氮平”这句话给魇住了，总担心将来终生撤不下来怎么办？
既然有效，你要撤它干什么?
有严重不良反应（例如粒细胞缺乏），撤不下来怎么办？那时会强行撤除，会用与它药性相似、但没有粒细胞缺乏的奥氮平替代。
粒细胞缺乏的概率有多大？氯氮平治疗头半年为8‰，一年后为0.8‰。也就是说，服用时间越长，越安全。你孩子是不是这8‰范围的？只有用了才知道。
当医生发现病人已够上难治性精神分裂症标准，与家长商量是否使用氯氮平时，因为“一日氯氮平，终生氯氮平”的说法，一些家长总有顾虑，好像一旦用上氯氮平，就被判无期徒刑一样，尽量托词不用：“再试试其他办法！再试试其他办法！”看似舐犊情深，实际上可能耽误了治疗时机。
如果用了氯丙嗪、奥氮平、氨磺必利、利培酮足量足程治疗阳性症状无效，再用效果较弱的药物，例如阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮，几乎是浪费时间。
比浪费时间后果更严重的是：用氯氮平治疗有效的时机被一点一点错过，等到你对所有药物都绝望，再回过头来想用氯氮平时，那时恐怕氯氮平也无效了。
所以，当够不上难治性精神分裂症标准时，医生不要轻易用氯氮平；当够上难治性精神分裂症标准时，家属不要轻易拒绝用氯氮平。
03
分裂样情感障碍在症状学上是既符合情感障碍标准，又符合精神分裂症标准，且两者大部分时间重叠发作，所以可视为情感障碍与精神分裂症的共病。
分裂样情感障碍的治疗，是既要用治疗情感障碍的药物（如心境稳定剂和抗抑郁药），又要用治疗分裂症的药物（如抗精神病药），预后比情感障碍差，比衰退的精神分裂症好。
类似精神分裂症的残留型，症状难以持续缓解，总是时不时地冒出分裂和/或情感症状，部分分裂症状还很难治。
既然分裂情感障碍视作情感障碍与精神分裂症的共病，那当分裂症状难治时，为什么不能按照难治性精神分裂症标准，在两类、三种抗精神病药足量足程无效的情况下，使用氯氮平治疗呢？
我个人以为，可以。
喻东山简介：
南京脑科医院精神科主任医师，擅长诊治精神分裂症、躁狂症、抑郁症、强迫症、恐怖症、焦虑症和神经衰弱等疾病，对精神药物有精深研究。主编有精神科合理用药手册（1-4版）、精神病症状学、精神疾病临床治疗手册。
本文摘自喻东山新书《理解才能更好地陪伴——抑郁、双相障碍和精神分裂症患者家庭陪伴指南》。
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