【喻东山专栏】之五：如何处理焦虑的躯体化症状？|| 渡过

通俗地说，焦虑就是担心，大致可分为现实性焦虑和非现实性焦虑两种。

例如，某贪官听说自己被相关部门调查，惶惶不可终日，这是现实性焦虑；一位患者还未上大学，就担心将来上大学后，同宿舍有精神分裂症病人把自己眼睛打瞎，这是非现实性焦虑。

现实性焦虑往往有合乎逻辑的一面，非现实性焦虑则完全是非理性的，属于病理性焦虑，需要认真对待。

一个普遍情况是，病理性焦虑经常表现为各种躯体症状。比如，一位患者，多年来一直觉得浑身不舒服，几乎查遍了医院各科，都无问题，最后发现是焦虑症。

其原因在于：当焦虑占领人的意识，又不能用言语表达时，只能通过体诉表达出来。这些体诉找不到内科原因，故称为躯体性焦虑，又称焦虑的躯体化。 

焦虑躯体化有哪些具体表现？

焦虑的躯体化，具体表现为神经、运动、交感、副交感四方面的症状。

一、神经系统

a 感觉异常：例如，局部发麻、针刺感、被压住感、无感觉；

b 疼痛：头痛，两肋部疼痛，肌肉、关节、骨骼像感冒一样酸痛，浑身痛；

c 精力不足：头昏、眼花、无力、性欲低。

二、运动系统

头部：头皮肌张力增强，头绷紧，有发硬感。有的病人肌肉能控制耳朵，焦虑时肌张力增强，耳朵能动；

颈部：颈后肌张力增强，脖颈发硬，颈肌无力，好像撑不住头；

发声系统：说话有气无力，吐词不清；

胸部：肋间肌张力增强，有压紧感；

四肢：腿肚不适。

三、交感兴奋

循环系统：去甲肾上腺素（NE）激动心脏β受体，引起心动过速，生气就心慌，说话多就心慌，心电图正常；NE激动外周血管上的α1受体，引起血管收缩，表现手脚冰凉，乙酰胆碱激动汗腺上的毒蕈碱受体，引起出虚汗；

胃肠系统：NE抑制胃肠蠕动，表现上腹胀满、肚子胀气；

泌尿系统：NE激动膀胱括约肌上的α1受体，表现膀胱括约肌痉挛，导致境遇性排尿困难，有人在旁就尿不出。

四、副交感兴奋

消化系统：虚弱的病人交感一兴奋就衰竭，副交感遂脱抑制性兴奋，乙酰胆碱释放增加，增加肠平滑肌蠕动，表现一紧张就拉肚子。

循环系统：乙酰胆碱释放增加，扩张外周血管平滑肌，身上潮热。

呼吸系统：乙酰胆碱释放增加，支气管粘液腺分泌增加，表现隔几分钟咽喉就积蓄痰液，不吐不能呼吸，影响睡眠。上课时嗓子里总有痰，一下课就去厕所吐。

焦虑症有哪些伴发症状？

焦虑的伴发症状分为知、情、意、行、醒五类。

一、知

表现为：a 降低认知效率：焦虑病人因为担心，不能集中注意去学习和工作；因为警醒增高，不能平静地深入思考。b 影响判断：正常人考虑问题时权衡利弊，然后决定取舍。焦虑病人评价利弊时，有时认为利弊各占50%时，表现犹豫不决；有时片面放大弊的评价，导致该反抗的不敢反抗。

二、情

当焦虑的警醒度高到一定程度时，有阵发性失控感，一次持续2～3分钟。

三、意

表现为：a反复求证：病人为了验证他的焦虑推测，到网上到处查证据；b过度努力：当病人负责某项任务时，常把任务看得过重（超价观念），紧张地喘不过气来，小题大做，付出常人无法想象的努力，却没有相应的收获。

四、行

表现为：

a 刻板模式：生活方式一变，病人便感到不安全。例如，饭后半小时准时服药，晚饭后1小时准时运动，这是环境变动焦虑的一种表现。

b 安全行为：境遇性焦虑的人出行要带着抗焦虑药，才感到安全，不然就惶惶不安。

c 冲动行为：当皮质张力减退时，抑制不住皮质下的焦虑和冲动行为，故焦虑和冲动行为可以伴现。例如，一位躯体形式障碍女性，一天晚上感到电瓶质量不好，当时正下大雨，病人不听劝解，非要立即去换。

d 回避行为：病人因怕想焦虑的事情，通过贪睡来回避。常因负面新闻而勾起焦虑，回避看这些负面新闻。例如，看电视上有人跳楼自杀，就想自己将来会不会跳楼，故换台。如果家人在看，自己就躲避。 

e 运动增加：多数焦虑病人是默默地沉思，并没有运动增加，只有部分严重焦虑病人才有激越和坐立不安。

五、醒

焦虑病人因为警醒性增加，所以常有失眠、浮想联翩；听觉中枢警醒度增强，引起听觉增强，怕吵；视觉中枢警醒度增强，引起视觉增强，怕亮；旁中央小叶警醒度增强，引起神经性尿频，频繁入厕。

如何治疗？

焦虑的治疗分为自我应对和药物治疗两部分。

（一）自我应对

1.降低警醒度：在中枢，让自己的思维变模糊；在外周，让自己的肌肉从肢体远端向近端逐节松弛，导致深感觉向中枢传送的信号减少，降低警醒度，抵抗焦虑。

2. 打断焦虑思维：使用思维中断术，例如拍手，猛地弹击手腕上的橡皮筋，打断焦虑思维。

3. 启动积极思维：用想象愉快场景去排挤焦虑思维。例如，病人自语时讲一些让自己高兴的事情；用读书去强化积极思维和感受；用程序性工作去提高积极性。

4. 脱敏治疗：病人对微小的事件就过度担心，就让病人反复面临过度担心的场景，发现并没有引起他担心的结果，从而逐渐消除这种担心。

焦虑患者还需要保证睡眠。睡眠充足时，皮质张力增高，可抑制皮质下焦虑。

提高专注能力也可以抑制焦虑。如弹钢琴、写毛笔字，可增加皮质张力，抑制皮质下焦虑，缓解焦虑程度。但无需集中注意力的操作，如在跑步机上跑步，未必能抑制焦虑。 

（二）药物治疗

焦虑的病理程度越重，药物干预效果越好。

1.增加5-羟色胺可迟钝情感：焦虑是担心的情感反应过强，选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRIs）可以增加5-羟色胺能，迟钝这种过强的情感，缩短担心时间，减弱担心程度，对精神性焦虑效果好，但要等2周才见效。

2.抑制警醒度缓解焦虑：拟γ-氨基丁酸抑制中枢，抗焦虑；苯二氮卓类药物（例如氯硝西泮、阿普唑仑）、拟γ-氨基丁酸抑制中枢，抗焦虑，对躯体性焦虑效果好；拟α1受体和拟H1受体增加警醒度，引发焦虑，氯氮平、奥氮平、阿米替林、多虑平、米氮平抗抗α1受体和抗H1受体，抗焦虑。通过抑制中枢警醒度缓解焦虑的作用起效快（1小时），缺点是以降低警醒度为代价，调整得当，可能更精神；调整不当，常有镇静和嗜睡。

如果是精神病性焦虑，可考虑用低效价抗精神病药（例如氯丙嗪、喹硫平、氯氮平）治疗。一方面通过抗D2受体抗精神病；另一方面通过抗α1受体和抗H1受体抗焦虑，标本兼治。或用有低效价性能（抗α1受体和抗H1受体）的高效价药物奥氮平治疗。次选高效价抗精神病药如奋乃静、利培酮治疗。不选警醒作用强而抗精神病效应弱的阿立哌唑。

如果是抑郁性焦虑，且当焦虑伴抑郁时，不能单用苯二氮卓类药物。因为苯二氮卓类药物会加重抑郁。一般需联合SSRIs治疗，既抗焦虑又抗抑郁。

也可单用一种镇静性抗抑郁药，如米氮平、阿米替林或多虑平，既抗焦虑，又抗抑郁。不赞成单用拟NE能抗抑郁药，例如文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀。

如果是双相抑郁伴发的焦虑，则以镇静性心境稳定剂（如奥卡西平）和/或镇静性不典型抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）治疗焦虑和抑郁。不用阿米替林、多虑平、拟NE能抗抑郁药以及帕罗西汀，以免诱发躁狂。

上述方法，如何评价治疗效果呢？

一是看焦虑程度比治疗前减轻多少；二是看焦虑的持续时间比治疗前缩短了多少？如果原来焦虑影响生活、工作，现在不影响，就是程度减轻；如果原来焦虑没有间歇期，现在有了间歇期，就是持续时间缩短。

倘能如此，就要坚持治疗，争取社会功能完全恢复。

本文为喻东山医生旧作，授权“渡过”改编，发表前作者未再审阅。如有错讹，由编者负责。