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张维迎:医疗体制的问题出在哪里?

张维迎 辛庄课堂 2023-12-15


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  最近有关医疗体制改革的争论非常多,有一种非常流行的说法:现在医疗体制中存在的问题应该归咎于市场化改革。在我看来,这种看法是没有根据的。大家总讲"看病难""看病贵",其实在一个真正的市场中,"难"和"贵"是不可能同时存在的。市场化可能带来"看病贵",但是不会带来"看病难";如果看病又贵又难,那只能说明我们没有真正地按照市场去做。

  这样说,并不是主张医疗服务都要通过市场来做。但如果将医疗体制中存在的问题全部归咎为市场化改革的话,不仅归错了原因,而且会使下一步的医疗体制改革迷失方向,对我们未来的改革也没有好处。市场最重要的一方面就是自由竞争,改革开放以来,医疗市场基本上还是国家垄断。市场的第二个要素就是价格自由,但是医疗服务没有价格自由,特别是医务人员的工资报酬制度完全不是按照市场来做,医务人员也不具有充分的流动性。

  我们现在医疗体制中存在的这些问题,最根本的原因是什么呢?简单地说,就是政府对医疗的垄断,政府本身做不好,也不让别人做,就导致了严重的医疗供给不足。按理说,社会对医疗服务的需求增长一定高于经济增长,但中国医疗服务供给的增长远低于人均收入的增长。举个简单的数字,1978年到2004年国家的GDP增长了近十倍,而医院的床位数只增加了60%。政府垄断导致整个中国的医疗服务严重供给不足,不仅诱发了医疗费用的超常增长,而且导致了现在形形色色的其他问题。

  未来的医疗体制改革,可以简单地用两个问题来概括,第一个问题,设想要达到一种给定的医疗服务,那什么是成本最低的办法?第二个问题,如果我们知道对每一种给定的医疗服务,什么是成本最低的办法,我们再找到按照国家的经济实力水平,我们应该达到什么样的医疗服务水平?在政策设计过程当中,有两个因素要考虑:一个是参与约束,一个是激励相容约束,我们设计的任何体制,如果不满足所有当事人的激励相容原则,肯定不能起到实际效果。

  医疗体制改革要解决的一个非常重要的问题是:医生究竟是谁的代理人?他们是政府的代理人还是药厂的代理人,还是患者的代理人?在过去的医疗体制下,医生是政府的代理人,在改革过程当中,很多医生成为药厂的代理人,而不是患者的代理人,我认为在一个健康的医疗市场下,医生应该是患者的代理人,应该是站在患者的角度,为患者提供服务,然后再处理与其它方面的关系。

  此外,医疗体制改革,必须开放医院的进入权。我们现在所讲的公立医院、私立医院、盈利性医院、非盈利性医院,也就有四种可能性:第一种是公立非盈利性医院、第二种是公立盈利性医院,第三种是私立盈利性医院,第四种是私立非盈利性医院。可能以后中国的相当一部分医疗服务仍然要政府的公立医院来提供,但是要留出一定的空间让私立医院存在,所以我觉得最关键的是开放医院市场,允许非国有的、私人的资本甚至外资进入办医院。以美国目前来看,非盈利性机构在整个GDP占5%,但是,60%的社区医院都是非赢利性的,它们提供了70%的床位数,为70%的住院患者提供了服务,另外提供了30%的护理服务,这些可以供我们参考。政府有责任办医院,有义务提供基本的医保,但是政府没有权利限制私人和其它机构办医院。

  如果真正允许私人的机构、公司办医院的话,我觉得还可以解决一个很重要的转移支付问题:高收入阶层选择在私立医院就医,费用通过商业保险支付,省下来的钱可以用于低收入人群。其实,医疗收费自古就有收入再分配的功能,过去乡村的郎中给富人看病收费高,给穷人看病收费低甚至不收费。但如果继续由政府垄断医院的话,这个问题是没有办法解决的。很多国家的经验已经证明,普遍性的政府补助对富人更有利。政府舍不得让富人多付费,就没有办法帮助穷人。中国现在的情况就是这样,不仅医疗是这样,教育也是这样。我们以为是为穷人,实际上是补贴了富人。让高收入阶层通过付钱从而节省自己获得医疗服务的时间,实际上也是一个双赢的选择。

  我还要强调一点,无论是公立性医院还是私立性医院,无论是盈利性医院还是非赢利性医院,医院服务人员都有权利以合法的形式得到合理的报酬。现在我们经常将医务人员收"红包"归结为道德问题,这是不太恰当的。医务人员与我们所有人一样,都有理由以合法的形式拿到合理的报酬;如果不能以合法的形式得到合理的报酬,就会导致不合法的报酬,包括回扣、"红包"等等,最后污染了整个医疗队伍。如果医务人员能够拿到合理的报酬,就可以解决医务人员成为药厂代理人的问题,使得医务人员真正成为患者的代理人。

  此外还要解决的一个问题是医疗价格的扭曲。治疗的价格压得太低,迫使医院不得不在药品方面寻求补偿,即"以药补医",这个问题必须解决,否则没有办法解决医院和药厂勾结起来欺骗患者的问题。

  总之,我要强调的是政府有责任办医院,但是没有权利阻止私人和其它机构办医院;政府有义务为医疗服务花钱,但不可以扭曲价格;医务人员有责任遵守职业道德,但也有权利以合法的形式获得合理的报酬。我还要特别强调,政府有关部门要在深思熟虑之后再出台一些政策,不要头疼医头,脚疼医脚,乱出一些没有办法实施的政策。

  本文根据作者于2006年3月10日在北京大学光华管理学院卫生经济与管理系举办的“国家药品集中招标与采购政策研讨会”上的发言整理,发表于《健康报》2006年3月16日。




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