十九大关键词告诉你：养老领域为何首选PPP
文 / 周兰萍 史梦清 张留雨
引言
新华社刊发十九大报告关键词：“保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，既尽力而为，又量力而行，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干。”
在人口老龄化的今天，养老问题已成为“人民最关心最直接最现实的利益问题之一”。在养老领域，各级政府如何能既“尽力（政府之影响力公信力、社会资源整合能力）而为”，又“量力（政府之有限财政预算、财政实力）而行”？作者认为：政府和社会资本长期合作，发挥双方优势的PPP模式当仁不让应作为首选。
随着中央部委在基础设施和公共服务领域力推政府和社会资本合作（PPP）模式，养老领域项目以PPP模式实施亦成为“新常态”，特别是财金〔2014〕76号文明确肯定了“养老服务设施”属于适宜采用PPP模式的范畴，再到国办发〔2015〕42号文规定鼓励“养老领域”采用PPP模式实施，不断地拓展养老PPP项目的外延。
当然，实操层面上，从财政部第一批PPP示范项目至第三批示范PPP项目以及发改委发布的PPP项目中，养老PPP项目数量呈现出逐年递增趋势。这种趋势与当下我国人口老龄化加剧的大背景下，以 PPP模式来增加其服务和产品的供给数量及质量，缓解养老的供给需求与供给数量及质量不匹配的矛盾是相契合的。现笔者通过对PPP模式在养老领域的应用及发展的脉络进行梳理，发掘养老PPP项目实操中遇到的问题，并提出相应建议，以期有利于PPP模式在养老领域的推广与运用及促进养老PPP项目的顺利实施。
一、PPP模式在养老领域的应用
（一）应用范围界定
1. 养老设施项目适宜以PPP模式实施
2014年9月23日施行的《财政部关于推广运用政府和社会资本合作模式有关问题的通知》（财金〔2014〕76号）第二条规定：“（二）确定示范项目范围。适宜采用政府和社会资本合作模式的项目，具有价格调整机制相对灵活、市场化程度相对较高、投资规模相对较大、需求长期稳定等特点。各级财政部门要重点关注城市基础设施及公共服务领域，如城市供水、供暖、供气、污水和垃圾处理、保障性安居工程、地下综合管廊、轨道交通、医疗和养老服务设施等，优先选择收费定价机制透明、有稳定现金流的项目”，明确了涉及“养老服务设施”的项目，属于适宜采用PPP模式实施的项目类型。
2. 养老领域鼓励采用PPP模式实施
(1) 养老领域属于鼓励以PPP模式实施的项目范畴
2015年5月19日施行的《国务院办公厅转发财政部发展改革委人民银行关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知》（国办发〔2015〕42号）第四条规定：“（十二）广泛采用政府和社会资本合作模式提供公共服务。在能源、交通运输、水利、环境保护、农业、林业、科技、保障性安居工程、医疗、卫生、养老、教育、文化等公共服务领域，鼓励采用政府和社会资本合作模式，吸引社会资本参与”，明确“养老领域”属于鼓励采用PPP模式实施的项目范畴，相较于财金〔2014〕76号文规定，42号文将养老PPP项目的范围从“养老机构”扩展至“养老领域”。
(2) 养老领域涵盖了居家养老、社区养老及机构养老
根据《国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）的通知》（国办发〔2011〕60号）第二条规定：“我国的社会养老服务体系主要由居家养老[1]、社区养老[2]和机构养老[3]等三个有机部分组成”，同时明确建设“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系，基本辐射了养老领域的外延范畴。
（二）项目交易结构安排
1. 项目运作方式
新建养老PPP项目，多以BOT（建设-运营-移交）模式和BOO（建设-拥有-运营）模式操作，并且基于2016年6月30日CPPPC项目库239个养老PPP项目的信息统计显示[4]：BOT及BOO的运作模式占比合计超过80%，其中BOT方式127个（占53%，投资金额772亿元）、 BOO方式70个（占29%，投资金额495亿元）、 TOT方式16个、 O&M方式10个、 MC方式1个、 ROT方式1个、其他14个（包括村企合作方式3个，拟采用LOT方式1个，其他不详的10个）。
同时，基于上述统计数据显示存量养老项目，可通过TOT（转让-运营-移交）、ROT（改建-运营-移交）、公建民营等方式引入社会资本负责运营存量的养老服务设施。
2. 项目回报机制
基于养老PPP项目特点，该类PPP项目的回报机制为政府付费、使用者付费和开发性资源补偿相结合的项目回报机制。在实操层面，需要根据项目性质、使用者付费基数及意愿、项目合作期限、项目投资体量等综合因素确定具体养老PPP项目的回报机制。
同时，基于当前政策规定，允许社会资本配套建设符合规定的医院、康养中心、疗养院及附属设施等经营性项目，提高项目综合盈利能力。鼓励社会资本通过“互联网+”等创新运营模式，降低项目成本，提高项目运营效率和投资回报水平。
（三）养老PPP项目的地域及数量分布情况
截止至2017年1月31日，财政部PPP中心综合信息平台项目库中共录入289个养老PPP项目，根据下表（养老PPP项目地域分布统计表）统计数据所示：山东及贵州养老PPP项目较多；河南、新疆、内蒙古及四川养老PPP项目相对较多；其余省市养老PPP项目相对较少，甚至部分省市根本无养老PPP项目入库，养老PPP项目的地域差异化明显。
当然，相较于2014年11月底财政部第一批PPP示范项目无任何养老PPP项目而言，养老PPP项目呈现出逐渐发展趋势。
表 养老PPP项目地域分布统计表
（点击图片，可放大查阅）
二、颁行相关规范文件助力PPP模式在养老领域发展
（一）明确社会资本可投资养老领域的外延
除上述财金〔2014〕76号及国办发〔2015〕42号文外，根据《国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）的通知》（国办发〔2011〕60号）、《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《民政部、发展改革委、教育部等关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》（民发〔2015〕33号）及《国务院办公厅关于进一步激发社会领域投资活力的意见》（国办发〔2017〕21号）和《关于运用政府和社会资本合作模式支持养老服务业发展的实施意见》（财金〔2017〕86号）等文件规定，基本确立了社会资本可参与的养老领域，涵盖居家和社区养老服务、机构养老服务、养老产业[5]、医养融合[6]等，同时，财金〔2017〕86号文已经明确需要针对养老服务的不同类型，坚持公共服务属性，合理界定政府和社会资本合作提供的养老服务边界，优先支持保障型基本养老和改善型中端养老服务发展。
（二）明确养老领域与社会资本合作的具体方式
根据民发〔2015〕33号文、《国家发展和改革委员会、民政部、财政部等关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》（发改投资〔2014〕2091号）等文件规定，鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等途径，采取政府和社会资本合作（PPP）等方式参与医疗、养老设施建设和公立机构改革；对政府投资兴办的养老床位应逐步通过公建民营等方式管理运营，积极鼓励民间资本通过委托管理等方式，运营公有产权的养老服务设施。同时，支持采取股份制、股份合作制、PPP等模式建设或发展养老机构。
（三）提供相应的政策支持及管理措施
1. 投融资政策
根据国发〔2013〕35号和民发〔2015〕33号文以及《国家发展改革委办公厅关于印发<养老产业专项债券发行指引>的通知》（发改办财金〔2015〕817号）、国办发〔2017〕21号、财金〔2017〕86号等文件规定，提供如下投融资支持措施：
(1) 政府通过财政贴息、补助投资、风险补偿、小额贷款等方式支持养老服务业的信贷需求。
(2) 发挥政府资金引导作用，有条件的地方可结合实际情况设立以社会资本为主体、市场化运作的社会领域相关产业投资基金。
(3) 拓宽信贷抵押担保物范围，允许民办养老机构利用有偿取得的土地使用权、产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款，不动产登记机构要给予办理抵押登记手续。
(4) 鼓励和支持社保资金、保险资金投资养老服务领域，稳步推进金融机构通过债权、股权、设立养老服务产业基金等多种方式投资养老服务业。
(5) 支持专门为老年人提供生活照料、康复护理等服务的营利性或非营利性养老项目发行养老产业专项债券等。
2. 土地供应政策
根据国发〔2013〕35号、国土资厅发〔2014〕11号、国办发〔2017〕21号等文件规定，提供如下土地供应支持措施：
(1) 养老领域用地纳入土地利用总体规划、城乡规划和年度用地计划，农用地转用指标、新增用地指标分配要适当倾斜（如，新建养老服务机构项目用地涉及新增建设用地，应当在土地利用年度计划指标中优先予以安排）。
(2) 符合划拨用地目录的，依法可按划拨方式供应。对可以使用划拨用地的项目，在用地者自愿的前提下，鼓励以出让、租赁方式供应土地，支持市、县政府以国有建设用地使用权作价出资或者入股的方式提供土地，与社会资本共同投资建设。应有偿使用的，依法可以招拍挂或协议方式供应，土地出让价款可在规定期限内按合同约定分期缴纳。支持实行长期租赁、先租后让、租让结合的土地供应方式。
(3) 养老服务设施用地以出让方式供应的，建设用地使用权出让年限按最高不超过50年确定。以租赁方式供应的，租赁年限在合同中约定，最长租赁期限不得超过同类用途土地出让最高年期。
(4) 新建养老服务设施用地依据规划单独办理供地手续的，其宗地面积原则上控制在3公顷以下；有集中配建医疗、保健、康复等医卫设施的，不得超过5公顷。
3. 价格管理及税费优惠政策
除上述国发〔2013〕35号及民发〔2015〕33号文外，根据《国务院关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》（国发〔2014〕60号）、《国家发展改革委、民政部关于规范养老机构服务收费管理促进养老服务业健康发展的指导意见》（发改价格〔2015〕129号）、《财政部、国家发展改革委关于减免养老和医疗机构行政事业性收费有关问题的通知》（财税〔2014〕77号）等规定，提供如下价格管理及税费优惠政策：
(1) 养老机构用电、用水、用气、用热，按居民生活类价格执行。除公立医疗、养老机构提供的基本服务按照政府规定的价格政策执行外，其他医疗、养老服务实行经营者自主定价。
(2) 对“三无”[7]老年人入住政府投资兴办的养老机构，实行免费政策；对其他经济困难的孤寡、失独、高龄老年人及失能、半失能老年人等提供养老服务，其床位费、护理费实行政府定价或政府指导价，伙食费等服务收费项目按照非营利原则据实收取。
(3) 对养老机构提供的养护服务免征营业税，对非营利性养老机构自用房产、土地免征房产税、城镇土地使用税，对符合条件的非营利性养老机构按规定免征企业所得税。对企事业单位、社会团体和个人向非营利性养老机构的捐赠，符合相关规定的，准予在计算其应纳税所得额时按税法规定比例扣除。
(4) 对非营利性医疗、养老机构建设一律免征有关行政事业性收费，对营利性医疗、养老机构建设一律减半征收有关行政事业性收费。
三、养老PPP项目存在的问题与建议
随着国发〔2013〕35号文、民发〔2015〕33号文、民发〔2017〕25号文以及财金〔2017〕86号文等专门调整养老服务业的规范性文件颁行以及调整PPP模式规范性文件的逐渐健全，以PPP模式实施过程中遇到的问题以及解决问题的措施/方法，均是养老服务领域以PPP模式的适用从无到有、从不规范到规范化、从特例到常态化运作的发展过程和必经阶段。现，结合养老PPP项目全生命周期所处阶段及PPP项目实操经验，就该类PPP项目发展过程中存在的多发问题予以阐述，并提出如下建议：
（一）项目投资体量相对较小，运营周期长且利润率低
目前，养老领域PPP项目以机构养老PPP项目居多，虽该类PPP项目的总投资体量相对较小[8]，但项目投资主要集中在项目建设及养老及医疗床位等设施购置等方面，特别是涉及到新建项目征拆迁费纳入项目总投资时，社会资本及/或项目公司对该等项目的前期投入支出较大。并且该类PPP项目政府方均希望与社会资本及/或项目公司保持长期合作，合作期限多在25年左右[9]，以确保提供养老服务的可持续，导致社会资本回收投资资金及获取收益的周期拉长，降低了项目收益水平，增加了项目融资的难度；加之养老PPP项目整体行业利润率较低，对社会资本的吸引力不足。
对此，可根据社会资本投资养老领域的外延项目类型进行区分：
第一，基于居家和社区养老服务类可由社会资本提供的服务内容[10]限制，决定了该类单体养老PPP项目自身总投体量受限，因此，可以考虑由行政主管部门主导将辖区内的居家和社区养老服务打包交由一个社会资本统筹运作，提升规模化效益。
第二，针对机构养老服务类，除了考虑必要DBFOT类模式交由社会资本及/或项目公司投资建设运营外，在项目类型上可倾向性选择公建民营、民办公助、购买养老床位服务等模式，以解决项目前期投入过大的问题，但该模式对社会资本的综合运营能力和地方财政可承受能力要求相对较高。另外，社会资本及/或项目公司在养老机构运营管理方面，可进行相应市场策划，实现差异化养老经营模式，针对不同老年人群提供不同养老服务，同时将养老与医疗、健康等行业进行有效整合，提升服务品质，创造项目盈利点。
第三，对于养老产业及医养融合类，由于医养融合类与机构养老服务类紧密关联，可与机构养老服务类项目相伴而生；对于养老产业类，多为居家和社区养老服务类、机构养老服务类的上下游延伸业务，需要结合PPP项目政府方的采购需求，可考虑产业链式养老，即在政府方行政辖区内打造养老服务与养老产业的有机融合。
（二）冒用养老服务之名，实为养老地产
实操中，由于纯粹的养老PPP项目合作周期长、利润率低，投资资金回笼慢，加之养老服务监管不严等因素，出现了以提供养老服务之名行养老地产之实的问题，如“自2008年起，保利、远洋、万科等地产巨头纷纷试水养老地产，中小企业也在此后迅速跟进。然而大部分开发商以养老为名义拿地，将房卖给老年人，赚到钱后就离开，最为重要的养老服务经常被忽视”[11]。该类操作混淆了商业项目与PPP项目之间的关系，既不符合目前PPP相关规范文件要求，又不利于养老服务领域的健康发展[12]。
对此，除了应当遵循国发〔2013〕35号及国土资厅发〔2014〕11号等文件规定：“不得改变（养老设施用地）规划确定的土地用途，改变用途用于住宅、商业等房地产开发”外，还可借鉴“养老”+“休闲旅游”+“健康”等综合体模式，如2015年5月国家发改委发布首批1043个PPP推介项目以及2017年9月推出的养老服务业发展典型案例中涉及养老及健康类PPP项目以类似综合体开发、养老综合社区等模式实施。
（三）项目绩效考核难确定
养老PPP项目在前期遇到的难点是行业利润低，而项目中期执行阶段遇到的难点是政府方对项目的有效运营监管难，主要体现在项目绩效考核体系难确定。养老PPP项目区别于其他单体PPP项目的主要特征就在于其提供的核心服务是一种“软性服务”，是需要提供满足老年人对照料、陪伴、医疗的基本需求，甚至是包含临终关怀在内的特殊需求等服务事项。但是，实操层面的养老PPP项目多以养老或医疗床位、运动及医疗器械等硬件设施作为进行绩效考核的关键指标，较少或缺乏对“软性服务”质量的考核。
对此，除需要建立健全国家或地方的养老服务的标准体系、技术标准、管理标准和工作标准外，具体养老PPP项目的政府方应当首先有明确的采购需求、清晰的项目产出和产出标准，并且在注重硬件设施绩效考核的同时，重点关注社会资本及/或项目公司提供“软性服务”的考核。同时，辅助以养老服务收费标准、惩罚机制作为引导，发挥PPP模式制度优势在养老服务领域的实现。
四、结语
笔者通过对PPP模式在养老领域的应用及发展过程的梳理发现，养老PPP项目适用领域在不断扩展、养老服务项目数量及投资规模亦逐年增长，养老领域市场在培育过程中不断壮大发展。
因此，PPP项目各参与主体，除了需要关注养老PPP项目交易结构设计、项目运作模式及合作期限确定等常规边界条件外，还应当重视该类PPP项目目前遇到的诸如项目投资体量相对较小，运营周期长且利润率低和项目绩效考核难确定等问题及其产生的原因与对策，便于准确寻找市场定位、抓住养老服务业发展机遇、规范实施养老PPP项目。
注：
[1] 居家养老服务涵盖生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等，以上门服务为主要形式。
[2] 社区养老服务是居家养老服务的重要支撑，具有社区日间照料和居家养老支持两类功能，主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务。
[3] 机构养老服务以设施建设为重点，通过设施建设，实现其基本养老服务功能。养老服务设施建设重点包括老年养护机构和其他类型的养老机构。
[4] 详见同策内部研究等：《PPP模式在养老产业的探索现状解析》，载http://business.sohu.com/20160911/n468169593.shtml。最后访问日期：2017年3月13日。
[5] 养老产业，如适合老年人特点的文化娱乐、教育、体育健身、休闲旅游、健康服务、精神慰藉、法律维权等服务；老年公寓和居住区养老服务设施建设以及既有住宅适老化改造等。
[6] 医养融合，如养老机构内设医疗机构或与医疗卫生机构签订协议，为老年人提供优质便捷的医疗卫生服务；护理型养老机构建设等。
[7] 三无，是指无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人，或者其赡养人和扶养人确无赡养和扶养能力的老年人。
[8] 根据CPPPC《全国PPP综合信息平台项目库第五期季报》数据显示：截至2016年 12 月末，三四线城市的教育、医疗、养老项目共 1,237 个、投资额共 5,656 亿元，而此时全国入库项目共计11260个、投资额13.5万亿元。可见，以简单的平均数计算，养老项目平均单体项目投资额1.5亿元左右，相较于传统单体PPP项目，该类PPP项目总投资体量相对较小。但是，需要指出的是养老综合体或养老特色小镇PPP项目的投资体量较大。
[9] 如开封市民生养老院PPP项目及贵德县养老养生示范基地PPP项目等的合作期限为30年（含建设期2年，运营期28年）；白水县养老院PPP项目等合作期限为22年（含建设期2年）。
[10] 居家养老服务涵盖生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等，以上门服务为主要形式；社区养老服务主要面向家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务。
[11] 蒋梦惟、林子：《被挡在PPP之外的养老项目》，载《养老产业周刊》，2016年7月18日版，D1-D2。
[12] 针将商业项目纳入PPP项目合作范围的风险及建议，建议阅读：史梦清、张留雨、周兰萍，《对“伪PPP”说不 ——将商业项目纳入PPP合作范围的风险及破解路径探讨》，载https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzAwNjYwMzY4Mg==&mid=2650230647&idx=6&sn=285be5f80d919862e9743f52e599f733&chksm=830939bab47eb0ac5c3f6407978d596657e1340075add22413dc25fc4bf372251bc3423be3c6&mpshare=1&scene=1&srcid=0316UbavFepwiPYsbPhEkMnJ&pass_ticket=0Cr%2FFbTwEaAhWzwneSSSvL%2FIlukIcGVRLBHpfZmz2qYqbFRD9P5epvYx1feD8LL1#rd。最后访问日期：2017年3月13日。
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输12
史梦清 律师
上海办公室 房地产和基础设施部
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