我只是emo，但我不是精神病
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精神疾病的诊断标准是什么？应该如何治疗？精神现象与物理现象之间的关系究竟是怎样的？意识真的可以量化吗？
”尹洁
复旦大学哲学学院青年研究员
医学学士，哲学博士
神经伦理学课程教师，著《医学哲学》等专著
复旦青年记者 王正弘 韦志鸿 严月 采访、撰稿
复旦青年记者 尹逸昕 编辑
拿什么判定精神疾病？
许多人会倾向于认为，真正患有精神疾病的不是单个的患者，而是“整个社会”在某种意义上患了病。这种观念可以表述为病态社会理论：整个社会的大部分特征或功能性结构诸如教育、经济和家庭等，都没能在正常意义上发挥作用。
但如此笼统的分析，总不免有落于俗套而一劳永逸之嫌：既不具体，也无法给出详尽的解决方案。事实上，任何类型的社会形态和家庭因素，都很难避免成为罹患精神疾病的原因，但这些因素并不是特定精神疾病的充分必要条件。
▲2021年数据显示，全球13%青少年患有精神疾病
实际上，精神疾病的诊断标准具体到什么程度是合适的，取决于研究问题的切入点。
从社会学角度而言，样本的选取、统计的方法、结论的推定等步骤若是符合社会学规范，就能够基本得出精神疾病诊断标准的合理结论。
从哲学角度而言，问题的关键则在于：精神层面的现象是否应当完全由社会、教育、文化等非物理因素决定？若精神病成为了一种社会建构，就连“厌学症”或许都能被纳入精神病手册，什么样的社会治疗方法都可以被某种程度合理化——而这一点是必须慎重考虑的。
总之，倘若我们关于“正常”能有一个毫无争议的定义和标准的话，还不具备明确生理学指标的精神疾病，边缘很难被清晰勾画，病理性抑郁和平常苦恼间的界限也不甚分明，极可能出现过度医疗的嫌疑——例如对处于正常阈值内的抑郁情感给予大量医疗处理。
脑科学的快速发展，令人们倾向于找到肉眼或显微镜下可见的器官和组织结构的病理性改变。同时，这种发展也为精神病的神经物质基础研究开辟了道路。当下，科学家们往往通过物理化学指标作为辅助定义和诊断精神疾病的工具，细致考察大脑里出现了哪些异常。
但直接以大脑的某些特征和神经影像学来定义精神疾病远远不够。正如尹洁所言：“无论如何，我们都不能脱离具体的心理活动及其语境来判断一个单纯的神经回路是否病态。”
也就是说，目前没有任何一种硬性标准，能完全定义精神疾病。这一问题引发了更大的问题：精神疾病的治疗，难上加难。
▲DSM-5，即《精神障碍诊断与统计手册》第五版
捉襟见肘的物理主义
尹洁着重强调，在精神疾病的治疗层面，热度居高不下的药物疗效不宜被过分夸大。
首先，精神类药物治疗的靶向性(targeting)效果，即对特定目标的作用精准度，依然差强人意。尹洁谈到：“许多药物的作用范围是难以评估的，它会造成整体状态以及其余正常功能的改变。”
其次，药物治疗的实际作用并不如想象中显著。
不少研究表明，药物疗效和安慰剂效应相差无几；并且就抗抑郁药物而言，药物几乎是瞬时改变大脑内单胺浓度，但多数的抗抑郁效果却在几周后才出现，这让人怀疑药物实际起到的作用。
最根本的在于，药物治疗是一种亡羊补牢式的挽救——即使抗抑郁药物可以缓解抑郁状态，但抑郁并非是由药物的缺乏引起的。
现实情况是，当下的治疗对精神类药物的风险—效益分析不足，药物疗效和副作用因患者特征不同而差异显著，患者的知情权难以得到保障。同时，过度强调生物学上的归因破坏了个人有益的内观和自我反省过程，而这些过程对于建立有意义的自我认知至关重要。
▲精神疾病的药物治疗
在精神疾病的预防层面，物理方法就更加捉襟见肘，而精神分析或许能带给人们些许启示。弗洛伊德就对儿童早期经历和原生家庭极为重视，再辅以严谨的论述，让许多后人在育儿和家庭环境塑造的层面不敢掉以轻心。
然而，许多物理主义者仍然会强调：这些缺陷只是现阶段暂且如此，并不代表将来物理主义不会将精神病学“除魅化”。在神经科学迅猛发展的当今，问题又回归到了哲学史上争论已久的身心问题：精神现象与物理现象之间的关系究竟如何？
一个大脑盛不下一颗心灵
Ned Block教授曾提出“中国大脑”(China brain)思想实验：如果给中国14亿人一人一个双向无线电设备，让每个人在1个小时中模拟一个大脑神经元，是否能创造出一个具有思维能力的意识？
这个问题的关键在于，单纯大脑层面的运作，似乎并不能解释心灵的全部现象。
不难注意到，脑以外的物质器官、躯体部分、乃至外在环境，都参与了我们的意识活动的建构。我们拥有的温度觉、触觉、痛觉等浅感觉，以及振动觉、位置觉、运动觉等深感觉，都意味着认知主体，即我们自己需要通过这些感受来经验外在的世界。
我们的认知依赖于经验的种类，而这些经验来自于具有各种感觉且运动的身体。同时，不同身体结构功能的差异，会造成认知方式的差异——比如失明人士和失聪人士的差异，蝙蝠与人类的差异。这种双向的关系呼应了具身认知(Embodied mind)的观点：心灵离开了特定的躯体，则无法构想。
▲实体二元论片面认为身和心是两个彼此独立的实体
如此一来，所谓“缸中之脑”的说法——我们只需要一个连接着电线和营养管的大脑就可建构所有的意识现象，无疑是有失偏颇的。
这也正如尹洁所说：“我们不能认为心灵就存在脑中，甚至不能明确将之定位于某一个器官。即使现今我们都认同没有大脑就没有心灵，但脑是物质的，它只是心灵得以自洽运作的关键器官。”
你≠你的神经元
或许有人会困惑：既然心灵并非明确定位于大脑，那么意识内容还是能够还原为大脑神经层面的现象又该作何解释呢？
首先，具体的意识内容，和EEG（脑电图）、fMRI（功能性核磁共振成像）所体现的物质现象，即使一一对应得再“完美”，也依旧不能解决谁因谁果的问题。我们既可以声称意识是物质的副现象，也可以声称物质层面的改变是由意识引起的。比如，神经影像学证明了人在做出判断时会进入情绪状态，但这并不能厘清生理情绪和判断之间的关系究竟是什么。
其次，即便有因果关系，这种关系也绝不是简单的物质为因，意识为果。影像学研究已经表明心理治疗可以调节大脑皮质边缘通路，从而以不同于精神药物影响的方式重新连接大脑；CBT（认知行为疗法）对于精神疾病也同样拥有较好的疗效。
再者，物质和意识二者以何种方式相互影响依旧是一个问题。餐馆里飘出橄榄油、大蒜和浓缩咖啡的香味，人们在大街上叼着黑色烟草漫步，来来往往的车辆反射着午日的阳光——这些具体情境的感受，是以怎样的方式刺激大脑产生化学物质，从而刻画出如此逼真的情境式体验的？
实际上，这一问题远非客观叙述就可以解决，而更涉及到我们的主观体验。
由此，类似于“你就是你的神经元”的意识物理还原主义（该主义认为，心智实体和属性原则上都可还原为物理、化学或生物—生理实体及属性，尤其是人脑神经元网络的活动及状态），还将面临意识的主观性问题。
在内格尔（Thomas Nagel）看来，意识之所以不能还原，是因为每个个体都自带独特的意识视角，而这正是意识最重要的部分之一。若是还原处理，就把最重要的部分剔除了。这很容易理解：我们在向他人吐露自己的主观体验时，我们还是我们，他人也仍是他人。就算再“感同身受”，他人也无法经验到我们“主观”体验的部分。
如今，一些精神疾病的流行病学研究已经表明，患者的症状在不同文化中惊人地相似。这就说明，与个体差异相比，疾病已经更深地嵌入到神经生物学的相似性质中。不可否认，精神障碍的确有神经生物学基础。但即便如此，这些研究却忽略了诸多个体化因素：患者是如何经历精神疾病的、是如何以主观感受体验疾病的、又是如何进行自我对话和疏导的，以及，患者是如何走向毁灭或痊愈的。
写在最后
在《医学哲学》一书中，尹洁写道：
无论我们有多少科学技术的知识，关于人的理解始终都不能抛弃其基本的道德、社会和文化语境，这些源自我们关于人的本性的理解。
理解人的本性，是尹洁最为关切的一点。在她看来，哲学家和神经科学家在交流的过程中，前者应理解后者实验前的预设、过程中的细节、结果的论断；后者也要理解前者对概念的分析和澄清、对前提和过程的质疑，以及对结果的回应与诠释。只有二者互为补充，才可以逐渐改善精神疾病研究模型，从而无限逼近精神疾病的真相。
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微信编辑丨何未晞
审核丨甲干初
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