摘　要：教育标准是专业认证制度的核心。我国临床医学专业教育标准以世界医学教育联合会的全球标准为蓝本制定，2020年后者修订为基于宏观原则的新标准。通过对世界医学教育联合会既往三版本科医学教育全球标准的文本对比发现，目标牵引、情境决策、评价改进为新标准突出强调的基本原则。分析得出，我国本土采用基于宏观原则的标准进行专业认证需满足的前提条件包括对教育结果评价的共识、医学院校内部质量保障体系的健全、教育科学研究的全面开展。建议我国临床医学专业认证工作委员会和医学院校形成合力，为我国临床医学专业认证未来持续与全球医学教育认证实质等效做充分准备。

关键词：临床医学；专业认证；标准；适用条件；世界医学教育联合会

　　一、研究背景

　　医学教育为社会培养合格医生，是当今高等教育的重要组成部分，也是起源最早的专业教育之一。医学教育素来对教育质量有严格的要求，是较早开始探索教育质量改进与保障的专业教育领域，为其他专业教育质量保障提供了可参考借鉴的经验。

　　专业认证制度是世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和世界医学会（World Medical Association，WMA）共同推荐的医学教育外部质量保障制度。WHO将建立医学教育专业认证机制列为各国都应努力实现的阶段性目标之一。WMA在芝加哥声明中建议，各国医学会应与医学教育专家合作，促进所在国家（地区）医学院校的认证体系的建设与完善。世界医学教育联合会（World Federation for Medical Education，WFME）于1972年成立，是与WHO具有合作关系的专职医学教育与培训质量保障的非营利非政府组织，旨在促进全球医学教育质量的提升。20世纪80年代，WFME开启了医学教育再定位的国际合作项目，进一步关注医学院校办学，提出在全球范围内建立医学教育质量的最低标准，作为指导各国医学院校办学的质量标准和医生跨国界流动和医学生国际交流的基础。

　　2006年开始着手建立我国本土的临床医学专业认证体系，在广泛学习WFME和澳大利亚、美国、英国等国家认证标准与流程的基础上，以WFME本科医学教育全球标准2002版为蓝本，草拟了我国本土的医学教育标准，并发布了认证指南。2008年，教育部和原卫生部联合颁布了《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》（2008版标准）及相关的认证指南，并成立了教育部医学教育专家委员会和教育部临床医学专业认证工作委员会（Working Committee for the Accreditation of Medical Education，WCAME）（以下简称“工作委员会”）。至此初步建立了我国的临床医学专业认证体系，并作为我国唯一临床医学专业认证机构正式对我国高等院校开办的临床医学专业开展认证。

　　建立具有中国特色且国际实质等效的院校医学教育专业认证制度是工作委员会的重要职责。目前，工作委员会已经以2008版认证标准为基础完成了我国开办临床医学专业院校的第一轮认证。2020年，WFME对我国的临床医学专业认证工作进行了现场考察，对工作委员会进行了机构认定，并给予无条件通过的结论，标志着我国医学教育标准和认证体系实现国际实质等效，医学教育认证质量得到国际认可（高教司函〔2020〕9号）。

　　为了保证我国的临床专业认证进程与全球医学教育认证同步推进，工作委员会需要与WFME保持有效联络沟通，并持续关注WFME全球医学教育标准的变化。2016年，在WFME本科医学教育全球标准进行了第二版更新的情况下，工作委员会跟进修订形成了《中国本科医学教育标准——临床医学专业》（2016版标准），希望使我国的医学教育标准与全球标准保持实质等效。当前，工作委员会正在开始推进以2016版本土标准为基础的第二轮临床医学专业认证。过去20年，在医学教育全球标准的指引下，我国的临床医学专业认证实现了与国际医学教育质量保障的实质等效，显著推动了我国医学教育的进步与发展。

　　2020年，WFME公布了其最新修订的第三版本科医学教育全球标准（以下简称“新标准”），与旧标准相比，新标准进行了重大调整：由具体规定向宏观原则转变。更为宏观的WFME 2020版新标准，体现了WFME对医学专业认证的重要理念转变：不再一一列举对临床医学办学的具体要求。这一转变对我国临床医学专业认证本土实践带来了直接问题：接下来开展临床医学专业认证所基于的本土临床医学教育标准是否应跟进WFME最新版的全球标准、采用宏观原则的方式对本土标准进行修订？

　　医学教育标准是认证制度的核心，对医学教育具有导向作用。一方面，我国已经采用具体规定式的2008版本土标准对医学院校进行完一轮认证，医学院校熟悉了标准中的具体规定，但也表现出了一定的倦怠，如果下一轮认证的标准没有进一步变化，认证对医学教育所起到的效果可能会有所减弱。另一方面，直接以宏观原则式的WFME新标准为基础修订我国本土的医学教育标准则会形成一个大幅度的跳跃，很多医学院校可能会因标准中没有具体的指导而无所适从。因此，有必要分析WFME的新标准，对其背后所隐含的原则和适用的前提条件进行充分理解，在此基础上对我国本土标准进行修订，才能在保持与全球标准同步的同时，适用于指导当前和未来我国的医学教育发展。

　　对WFME全球医学教育标准的变化有充分的理解，对保持我国本土医学教育标准与国际的实质等效具有重要意义。鉴于此，本研究旨在对WFME新标准进行全面的文本分析，挖掘新标准涉及的宏观原则，讨论在我国本土采用新标准的前提条件。对于我国的本科临床医学专业认证而言，细致理解和准确把握WFME新标准的理念、特点及适用条件，将有助于把握国际医学教育发展趋势，更新教育理念，有的放矢地修订和完善我国本科医学教育标准，使我国临床医学专业认证保持与国际实质等效，最终推动我国医学教育质量的提升。

　　二、本科医学教育全球标准变化的动因

　　随着医学教育的不断发展，WFME保持对全球医学教育标准的持续修订和更新，使其适用指导当前和未来的医学教育发展。

　　WFME的医学教育标准是全球专家对医学教育连续统一体三阶段教育或培训机构办学标准的共识。本科医学教育全球标准是WFME医学教育标准三部曲的第一部。该标准在2020年的新标准之前共有两版标准：第一版全球标准于2003年出版，后于2012年进行第二版更新修订（2015年进行局部修订）。第一版标准和第二版标准对医学院校办学提出了具体规定，包括基本要求（“必须”）和发展要求（“应当”）。而新标准最大的不同是标准方式的改变，采用宏观原则性标准（Principles-Based Approach）引导医学院校回答“做了什么”“如何做的”“依据什么”等关键问题，对院校的医学教育进行“启发”和原则指导。可以说，WFME的新标准更加强调医学院校自身的反思与改进，进一步减少了评估者权威对被评估者权力的规约与限制，扩大了双方相互理解与平等对话的空间，更加体现出第四代评估的特点。

　　医学教育改革与发展的国际趋势是WFME全球标准修订的大背景。全球医学教育经历了以学科为基础和以问题为基础的前两代改革，正在倡导以系统为基础的第三代改革，促进转化式学习所需要的教学与组织变革。WFME需要随着医学教育的全球发展趋势而不断修订教育标准，使其处于对教育各种实践与理念理解的前沿，从而更好地引领医学教育的发展。

　　WFME对全球标准进行第三版修订的直接动因是对全球标准与标准适用的本土情境之间联系的深入理解。WFME认识到全球医学教育发展的不平衡，而面对不平衡现实，需要制定具有广泛适用性的全球标准来指导各国医学教育的发展。从理论层面上来看，教育评价的理论模型由线性的简化主义向基于复杂性理论范式的发展影响到专业认证标准方式的变化。复杂性理论强调系统的丰富性与多样性，将教育项目所处的情境视为最重要的复杂性来源，认为教育项目评价需要考虑情境的复杂性，应避免过于狭隘和简化的评价。从实践层面上来看，WFME通过过去二十多年来在全球范围内开展医学教育评价积累的经验，观察到一些源于西方的教育模式、在西方实践中有效的教育改革，如果直接进行国际传播应用，则存在水土不服的风险。医学教育国际专家共识性地认为医学教育并非绝对基于客观证据的实践，而是需要符合具体社会所建构价值体系的实践，因此，不存在脱离具体情境的最佳实践。鉴于旧版标准采用的具体规定在适用情境的广泛性方面有所局限，新标准考虑到各地医学教育因社会价值与理念差异有所不同，进行了重大调整。

　　鉴于WFME在专业领域的权威性以及既往WFME标准作为模板在全球应用的广泛性，WFME全球标准的新变化必然会对各国临床医学教育标准的修订产生重要的影响。这一点从WFME新标准正式颁布前向各区域和国家的认证机构征求意见时所收到的反馈就可见一斑。考虑到各国医学院校发展阶段的差异，WFME也明确指出，如果各国正在使用的本土医学教育标准仍然适用良好且具有效率，则没有必要只是因为WFME推出新标准而更新本土在用的医学教育标准。因此，有必要进一步分析WFME新标准的特点及其对我国本土标准修订的启示。

　　三、全球标准新变化体现的基本原则

　　2003年出版的第一版和2012年出版的第二版（2015年对第二版有文字细节微调）主体框架相同，均包含9个领域（36个亚领域）：宗旨与目标/结果（4个亚领域）、教育计划（8个亚领域）、学生评价（2个亚领域）、学生（4个亚领域）、教师（2个亚领域）、教育资源（6个亚领域）、项目评估（4个亚领域）、管理与行政（5个亚领域）、持续改进（1个亚领域）。第二版与第一版在亚领域的具体陈述均分为基本标准（Basic Standard）和质量发展标准（Quality Development Standard），其中基本标准是医学院校“必须”做到的基本要求，质量发展标准是专家共识的医学教育最好实践所“应该”达到的要求，医学院校达成程度取决于其具体的质量发展阶段。第二版和第一版相比，在内容和形式上也有一些差别，比如，在内容上增加了对医学院校社会责任的关注，在形式上对每个亚领域都分条目进行陈述，减少了不必要的重复。

　　2020年的新标准重新梳理了医学教育过程与活动中涉及的要素，将前两版的宗旨与目标/结果领域调整为宗旨与价值领域，将项目评估和持续改进两个领域合并为质量保障领域，共包含8个领域（21个亚领域）。新标准中，每个领域的展开均以其定义及对医学教育重要性的说明为起始，亚领域不再细分“必须”和“应该”的条目，而是表述为“指导原则”和“关键问题”两部分。“指导原则”强调普遍适用性，不再对具体做法进行要求，如指导原则要求有一套课程体系或者评价体系，但不再提出要采用某种具体课程模式或评价方式的要求。“关键问题”旨在引导各国认证机构和医学院校根据“指导原则”形成适用于本土情境和自身医学教育目的的具体标准。

　　新标准不仅在表述形式上由具体规定的方式向原则指导的方式转变，而且具体内容所关注的重点也与前两版有所不同。对三个版本标准的文本进行对比分析，发现新标准对于目标牵引、情境决策、评价改进三个方面的基本原则予以明显关注。（见表1）

　　第一，目标牵引原则。新标准突出了医学院校的宗旨作为教育过程的核心线索所起到的牵引作用。三版医学教育标准中对宗旨作用的强调从无到有，从要求所有其他方面都与其“相关”，到明确强调需要以宗旨作为参照基准评价其他所有活动，对宗旨发挥实质性牵引作用的强调程度逐步提升。新标准的亚领域中，表述涉及宗旨牵引作用的亚领域所占比例为52.4%，较前两版标准有大幅提升，真正体现了宗旨对于医学教育各方面的牵引作用。值得注意的是，在强调宏观原则的新标准中，对宗旨牵引作用的实质要求是其中最为具体的规定。对宗旨在认证中作用的强调体现出结果导向的医学教育理念，希望医学院校关注各方面教育结果上的表现，但未对教育结果进行统一规定，而是要求各国认证机构和医学院校基于自身文化、资源、期望和价值体系对教育结果进行构建，用对宗旨与价值的陈述将医学院校有别于他校的独特的目标反映出来，引导医学院校特色发展。

　　第二，情境决策原则。新标准与以往版本最大的不同是对情境决策原则的强调。新标准的表述涉及情境决策原则的亚领域占比为47.6%，与旧版标准相比该原则的提升幅度最大。第一版标准中没有相关的表述，第二版标准中在对“机构自治”的注释中仅有“在关键领域能够独立于政府和其他机构进行决策”这一点间接表述——能够独立决策仅为进行情境决策的前提条件，并非对情境决策原则的直接表述。新标准中不仅有此类相对间接的表述，如在“宗旨与价值”领域中强调医学院校使命应具有别于他校的特质，暗示依据独特情境进行决策的客观需要，也有大量体现情境决策原则的直接表述，比如，在“课程安排”和“考核评价”等医学教育的核心领域中提出医学院校在设计课程体系和评价系统上存在多种选择，需要依据其宗旨、预期结果、资源等情况，做出适宜自身具体情境的选择和决策。新标准只提出医学院校的课程内容包括生物医学、临床医学和与本土情境和文化相适应的行为与社会科学这些医学教育的基本内容，对于医学院校具体选择采用何种课程体系、教学方法、评价手段等没有更多具体的规定。根据情境决策原则，医学院校需要展示的是，自己的选择和决策在多大程度上符合自身宗旨目标和所处的资源和社会条件，以及符合本地的相关规定。

　　第三，评价改进原则。新标准首次正式整合形成了医学院校的“质量保障”领域，反映出评价改进的系统化。旧版标准有“项目评估”和“持续改进”两个领域要求医学院校开展教育项目评估并做出持续改进。其中在“项目评估”领域，第一版标准关注评估手段的有效和可靠，第二版标准强调定期进行系统性数据收集。这两个旧版本在“持续改进”领域没有显著区别（与第一版标准相比，第二版标准只在此领域增加了一个关于医学院校的社会责任的条目），均在该领域的基本标准中要求医学院校要主动发起对教育项目的定期评估与改进更新，同时在该领域的质量发展标准中指出了建议医学院校持续改进的具体方面。考虑到旧版标准的“持续改进”领域与其他领域涉及的改进对象存在表述上的交叉，且医学教育的持续改进最终会落实在各领域中，新标准重新梳理上述交叉后，将旧版本“持续改进”领域的内容融进了新标准的各个领域。同时，新标准用“质量保障”领域替换旧版本中的“项目评估”领域，将保障重点从教育项目拓展到医学院校运行的各个领域。虽然从评价改进相关表述的亚领域数量与比例（38.1%）来看，新版本与旧版本相比的变化不如在前面两个原则的相关变化大，但在新标准中，医学教育各个领域均形成了质量保障的完整闭环，评价改进原则系统化地融进了新标准的其他各项领域，与新标准的“质量保障”领域形成了完整的有机体系。

　　四、WFME新标准在本土的适用条件

　　WFME基于宏观原则的新版本科医学教育全球标准强调了目标牵引、情境决策、评价改进三方面基本原则，在标准的各领域中用基于事实与依据的关键问题替代了旧版本具体规定的要求清单，是更加以医学院校为中心的标准，也对医学院校办学的“自觉”能力有了更高的要求。我国目前采用的本科临床医学教育标准是以WFME基于具体规定的旧版标准为基础修订形成的。经过一轮的认证实践，我国医学院校对基于具体规定的教育标准已有广泛的理解，形成了对照标准所列的具体要求开展医学教育实践的模式。对我国部分医学院校来说，离WFME原则式的新标准所强调的办学“自觉”能力还存在一定差距。但如果仅沿用具体规定式的本土医学教育标准，第二轮的专业认证对我国医学教育所起到的提升效果将比较有限。

　　为了保持我国医学教育专业认证的国际实质等效，本土现行的医学教育标准向WFME新标准所导向的改进符合国际趋势。未来我国本土的医学教育标准也由具体规定向宏观原则转变，则意味着临床医学专业认证的利益相关方从现在起需要做相应的适应性调整。医学教育标准只有适合本土情况，其质量保障作用才能有效发挥，因此，有必要分析WFME新标准适用于本土使用的前提条件。

　　第一，医学教育利益相关方对教育结果评价体系的共识。医学教育各利益相关方在医学教育结果评价体系上形成共识，有明确的评价框架和科学的评价工具，是采用宏观原则性教育标准的前提条件。一方面，因为新标准强调本土认证机构和医学院校首先要基于自身文化、资源、期望和价值体系对教育结果进行自身设计和评价。另一方面，只有对教育结果的评价形成明确的体系，且医学教育各利益相关方能够达成共识，才能为医学院校发挥主观能动性创造出良性空间。本土认证机构应牵头组织医学院校与医学教育的各利益相关方，围绕医学教育结果的评价体系展开讨论，根据本土情境对教育结果进行解读并达成操作共识。如合格的医学毕业生应具备的能力包括哪些重要维度？各维度能力如何通过各方面教育结果体现出来？哪些是基本的教育要求，哪些是特色？医学本科毕业生的教育结果在上述各维度能力方面应达到何种程度才能够与后续阶段医学教育相衔接？采用何种手段或工具能够恰当评价各种教育结果的水平？医学院校通过参与教育结果评价体系的讨论，明确方向，在表达自身需求的同时，也能够对共识的评价体系形成理解与认同，从而形成内部驱动力。

　　第二，医学院校内部质量保障体系的建立。医学院校建立起内部质量保障体系是采用原则式标准认证的关键条件。鉴于临床教学（实践教学）是医学教育的重要组成部分，医学院校的内部质量保障体系需要紧密协调多家临床教学医院，促进临床教学质量的同质化。更为复杂的协调则要求医学院校有更健全的内部质量保障体系，不仅要有制度、有机构、有队伍，还需要有各个教学环节的标准、有监测、有反馈、有持续改进，更重要的是需要多部门紧密协调围绕医学教育目标形成PDCA（计划-执行-检查-处理）循环。医学院校自身内部质量保障体系的健全程度直接影响到医学院校围绕自身目标进行情境决策与评价改进的水平，如能否根据所处社会与资源条件形成独特的使命和教育目标，能否围绕使命与目标合理制定计划、分配资源，能否准确识别教育过程中存在的问题并予以改进，等等。基于具体规定的旧标准的主要目标之一是促进医学院校内部质量保障体系的建立，而原则式新标准所默认的是医学院校已经建立了内部质量保障体系。只有在医学院校建立起内部质量保障体系这一关键条件的基础上，医学院校质量持续改进才有助动力，新标准所关注的目标牵引、情境决策和评价改进三个原则才有可能被观测到，原则式的新标准才可能适用于评价医学院校。

　　第三，教育科学研究在医学教育领域的普及。围绕医学教育广泛开展教育科学研究是采用原则性认证标准的理想条件。如果医学院校在教育过程中的每个重要决策都是以教育科学研究为基础进行的，且研究与决策均留有过程记录，那么采用宏观原则性认证标准开展认证后，认证机构在组织认证专家开展认证时，认证专家的身份将从既往对认证院校的“研究者”转变为对认证院校所开展研究的“评审者”，对医学院校所开展教育研究的科学性进行审核，从而确认或否认医学院校所开展教育研究的结果。原则式认证标准的采用意味着认证专家不仅需要是医学教育专家，也需要是教育研究专家，能够对教育研究的质量进行准确判断，准确识别并评价医学院校开展教育研究的过程中存在的威胁教育研究质量的因素。同时，认证机构也应在开展教育科学研究的基础上形成适用于本土情境的可操作的医学教育标准，为医学院校和认证专家提供科学有效的评价依据。总之，围绕医学教育广泛开展教育科学研究，才能为采用原则式认证标准持续注入动力。

　　五、结论与建议

　　（一）结论

　　WFME本科临床医学教育新版全球标准的理念由“具体规定”向“宏观原则”转变，更加凸显了临床医学专业认证作为外部质量保障手段，需要以医学院校为中心，发挥医学院校内部教育质量评价体系的作用。新版国际标准的提出意味着临床医学专业认证未来更加注重“目标牵引”“情境决策”和“评价改进”原则，也意味着医学院校不仅需要按照标准“具体规定”办学的执行力，还需要理解标准的本质和在标准的“宏观原则”下识别和解决自身情境问题的能力。

　　可以说，以“具体规定”为标志的前两版全球标准，是基于医学教育规律，对全球医学教育办学做出的具体指导和要求，也是过去及当前我国医学教育理念、过程和发展的具体指导。前两版标准使我国医学教育在相对较短的时间内更新了教育理念，明确了实施方案，缩短了我国医学教育与国际的差距。

　　以“宏观原则”为特征的新版全球标准是医学院校教育顶层设计的重要参考和原则性指南，新标准有助于指引医学院校超越简单模仿，探索形成在本土情境下行之有效的特色办学方案。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发〔2020〕34号）提出加快推进医学教育专业认证，建立中国特色、国际实质等效的医学教育专业认证制度，全过程培育医学教育质量文化，与新版医学教育全球标准所倡导的方向是一致的。

　　目前我国大多数医学院校在经历了第一轮认证后更新了教育理念、学习了国际经验，但在办学的“自觉”能力上还有待进一步提升。换言之，在我国，采用原则式标准对医学院校进行认证的几点前提条件尚未满足，直接采用WFME原则式的全球标准修订我国的本土医学教育标准跨度比较大，较难准确评价医学院校在新标准关注的基本原则方面的表现，我国的本科医学教育标准还应基于新的全球标准制定“具体指导标准”作为缓冲。

　　（二）建议

　　长期来看，各国本土的医学教育标准向WFME新版全球标准所导向的方向改进是必然趋势。基于新标准的我国医学教育标准的持续修订是我国临床医学专业认证在中国特色的基础上保持国际实质等效的必然路径。WFME新标准由“具体规定”向“宏观原则”转变提示了医学教育质量保障未来的发展方向。本研究建议从以下三方面着手，为我国临床医学专业认证在未来保持国际实质等效做充分准备。

　　第一，本土医学教育标准在“宏观原则”下提供有充分实证证据的“具体规定”选项，帮助解读“原则”，促进理解与共识，辅助医学院校决策。建议我国本土标准的修订在融合新版全球标准“宏观原则”的同时，进一步通过实证研究总结适用于我国本土情境、具有中国特色的多元化的医学教育办学具体标准，促进医学院校对修订标准的具体情境适用性进行广泛讨论，使处于不同发展阶段的医学院校获得有针对性的指导并形成共识。

　　第二，医学院校建立完整的内部质量保障体系，不断促进医学院校对自身办学各环节的评价与改进，形成无限循环。经过第一轮临床医学专业认证，大多数医学院校在医学教育的办学中已经形成了内部质量保障的意识，建立了内部质量保障的制度和机构，开展了多种内部质量保障活动。但医学院校的内部质量保障活动大多数是“点”状、“散”状，尚未形成完整的体系。建议医学院校的内部质量保障与办学目标和办学环节形成紧密互动，对改进进行评价，使评价促进改进。

　　第三，围绕医学教育广泛开展教育科学研究，运用教育科学研究成果促进医学教育的持续改进，在专业认证中关注对临床医学专业办学各方面所开展教育研究的系统性与科学性。我国每年医学教育主题的论文发表数量已有一定规模。建议进一步提升医学教育研究的质量，使其能够切实运用于医学教育的持续改进。在未来的临床医学专业认证中，建议鼓励医学院校提升教育研究能力，以自主开展的教育研究作为教育改革的依据，关注医学院校围绕教育改革开展教育研究的系统性与科学性。

【由由，北京大学全国医学教育发展中心/北京大学医学教育研究所副研究员；李曼，教育部临床医学专业认证工作委员会秘书处办公室主任，北京大学全国医学教育发展中心认证与评价办公室主任；谢阿娜，通讯作者，教育部临床医学专业认证工作委员会秘书长，北京大学全国医学教育发展中心主任助理，北京大学医学部教育处副处长，北京大学医学教育研究所常务副所长、副研究员；王维民，教育部临床医学专业认证工作委员会主任委员，北京大学医学部副主任、教授、主任医师】

原文刊载于《中国高教研究》2022年第11期