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从张仲景方剂配伍规律谈中医不传之秘在剂量

2018-01-24 中医宝典

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  辨证、立法、选方、用药是是中医诊治疾病具体思维过程,也是中医治疗学最大的特点。 但是,在临床工作中,不少医者只强调辨证、立法、选方,对于用药缺乏周密的思考,忽略了古方原来配伍和剂量比例的原则性,固此临床效果往往不理想。这就提醒我们,在正确辨证立法的前提下,选方用药,不仅要注意药物之间君、臣、佐、使正确配伍,以及药物之间刚柔相济,动静相伍,升降相因,气药和味药之间相须配伍原则,更要注意药物之间剂量的比例。做到处方用药,药味精专,用量精当。著名中医岳美中说:“中 34 42993 34 14941 0 0 2698 0 0:00:15 0:00:05 0:00:10 2928治病的巧处在分量上。用量的大小要因人因病而定,以适合病人的体质和病情为宜”。在中医方剂中,如果药物之间用量比例改变过大,它的主要作用也会随之改变,治疗对象就不同,方名也不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤均由大黄、枳实、厚朴三味组成,但用量不同;主治和治疗的目的也不同;故方名也改变。同时,治疗时间有今昔,地理有南北;人体体质有阴阳强弱,药有刚柔升降浮沉;邪气有盛衰;岁运有初终。总之,医者必须在中医整体观,天人合一观,恒动观的理论指导下,配伍用药,决定剂量。“用药如用兵”,只要周密地考虑药物之间配伍以及剂量比例,那么制方遣药,进退有法,转灵多变,用量独出心裁,方剂就成为有制之师。


  怎样才能正确掌握方剂的剂量,微到量依证定,这就涉及到古方的学习、继承和运用的问题。古方是前人给我们留下的宝贵遗产,它的配伍和剂量都有其严密性和科学性。


  张元素说:“仲景之药为万世法”。张仲景《伤寒论》乃中医学的“方书之祖”。《伤寒论》方剂,无论以配方理论,临床实践方面,都具有相当高的成就,既体现了中医基本理论在方剂中具体应用,也蕴存着许多科学内涵。著名的中医专家岳美中教授,就十分强调古方的学习和运用,并认为运用古方在辨证正确的前提下,应按照仲景《伤寒论》方剂原来剂量配伍应用。他说:“有人研究五苓散的利尿作用,发现按仲景原方剂量,利尿效果最佳;若各药等量投入,利尿效果反而明显地减低,所以他在《岳美中医话集》中说:“我们在学习古方时,不但要牢记方内的药物,而且应当牢记药物的剂量,各药之间的比例关系,以及煎服法等,只有这样,才能真正学到方剂的妙处,再加上临床认证准确,投之取效方捷。

  《伤寒论》方剂配伍规律告诉我们,在遣药配伍时,方剂中各药之剂量,依证当重则重,当轻则轻。组成方剂的药物相同,剂量不同;那么功效和主治也就不同。桂枝汤是“群方之冠”,在《伤寒论》中占有相当重要的地位。张仲景以桂枝汤为基础,通过剂量的变化以及加减药物,而衍变成桂枝汤类方。不仅可以运用于治疗外感热病,也可以运用于治疗内伤杂病。在外感病中,几乎六经每一经的经表之证,都有用到桂枝汤的机会。在内伤杂病中如腹痛、虚劳里急、奔豚、喘等病,通过桂枝的剂量之改变,或加芍药、饴糖、龙骨、牡蛎、厚朴、杏子等,其法中之法,精妙无比。为什么桂枝汤有如此神通广大呢?其奥妙在哪里?


  1 张仲景通过剂量的改变而派生他方


  桂枝汤乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。桂枝辛温发散通阳,芍药酸寒收敛和营,两者均用三两,收散之力相当,于发汗中有敛汗之旨,于和营中有解卫之功,主治伤寒表虚及卫不和诸证。如原方中桂枝增至五两,即成桂枝加桂汤,治疗汗多损伤心阳,阳虚阴乘。寒气上冲之奔豚,加桂以温通心阳,平冲降逆。


  桂枝汤中,桂枝和白芍的用量相等,就有和营解肌的作用;桂枝加芍药汤中,白芍用量比桂枝的用量多一倍,就成为治太阳病误下,转属太阴,因而腹满时痛的方子;小建中汤,白芍比桂枝的用量多一倍,又配用饴糖,就由桂枝汤调和营卫,解肌发汗作用变成小建中汤补虚温中,益阴和阳作用。


  四逆汤和通脉四逆汤均由附子、干姜、炙甘草组成,两方姜附用量大小不同,所主病证轻重有别。四逆汤由生附子一枚,干姜一两半,炙甘草二两组成;强人可用大附子一枚,干姜三两,主治阳虚阴盛之四肢厥逆,恶寒倦卧,下利清谷,呕吐腹痛,脉沉迟或微细之症。通脉四逆汤由生附子大者一枚,干姜三两(强人可四两),炙甘草二两组成,主治里寒极盛、逼阳于外之手足厥逆,下利清谷,身反不恶寒,面赤,脉微细欲绝之症;阴盛阳衰程度比四逆汤证更为严重;故加大干姜、附子用量,以破阴回阳,通阳复脉,故名通脉四逆汤。


  2 张仲景依证定量,通过改变剂量而扩大方剂不同效应


  证是立法组方的依据,也是用药剂量的依据,通过调节剂量,可增强对个体治疗的针对性,使之更切合病情。甘草干姜汤与芍药甘摹汤中独重甘草用量,以显其复中焦阳气的功能。麻黄在麻黄汤中为君药,用量达三两,比桂枝多一两,二者相配共奏开腠发汗,祛风散寒之效,治疗卫阳被遏,营阴郁滞之伤寒表证。若表证更为严重,卫阳郊甚而助里热,则麻黄用量比麻黄汤加倍,配桂枝开泄腠理散表寒,配石膏以发越在里之郁热,组成大青龙汤。又如石膏之用量,在白虎汤、白虎加人参汤中用至一斤,且加知母六两,非此则不能息燎原之火,治疗阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大之症。在麻杏石甘汤中,石膏用量为半斤;且无凉药相助因其仅是肺热壅盛,热势较上症为轻,故用量亦减。桂枝二越婢一汤石膏用二十两,麻黄升麻汤中仅用六铢,为白虎汤石膏用量的六十分之一。足见张仲景掌握剂量是量依证定,精细严格。


  3 张仲景依据病证轻重及体质强弱,掌握猛剂用量


  药证虽相应,还应当根据病人禀赋之强弱,阴阳之偏盛,年龄之长幼,性别之男女以斟酌剂量,如四逆汤,体质强耐药者,附子用大者,干姜用量加倍。又如十枣汤中的大戟、芫花、甘遂用量极小。且在服法上,仲景叮咛,强人服一钱匕,羸人服半钱。又如桂枝附子汤等风湿方,方后注“附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇宜减之。”(《伤寒论》174条)而某些方剂中麻黄、细辛、附子的用量特重,这些都体现了证不同而量有异。


  历代医家师法张仲景的配伍规律,创出千古不朽的名方。


  阳和汤乃王洪绪《外科证治全生集》中治疗阴疽名方,世有阴疽活命丹之称,方由在大熟地一两,鹿角胶三钱,白芥子三钱,肉桂一钱,甘草一钱,麻黄五分,炮姜炭五分组成。大熟地为君药以滋补血液,故用量最重,鹿角胶为臣以填补精血,以肉桂清除寒凝之气,取甘草通经脉利血气之义为佐药,用麻黄表散之性以开腠理为反佐药,更使白芥子消除皮里膜外之痰,吸收炎牲渗出物,全方君、臣、佐、使,调剂得宜,故取效甚大。本方配伍周密,用量精当,熟地为滋腻静药,用量一两;麻黄为发散动药,用量五分;大量熟地得小量麻黄,则补血而不腻,小量麻黄得大量熟地,则通络而不发表,一守一走,相反适以相成。方中白芥子、肉桂、炮姜之量,均比熟地、鹿角胶少,体用之间斟酌得当,可谓有制之师。


  近代名医张锡纯,制方可谓园机活泼,匠心独运。他所制方中,动药和静药比例得当,升降相因,气药和味药相须配伍,如治心病的定心汤,方由龙眼肉一两、枣仁五钱、萸肉五钱、柏子仁四钱、龙骨四钱、牡蛎四钱、乳香一钱、没药一钱,治心虚怔忡。方中龙跟肉一两以补心血,枣仁、柏子仁补心气用量五钱,更用龙骨入肝以安魂,牡蛎入肺以定魄。且二药与萸肉并用,大能收敛心气之耗散,并三焦之气化亦因之团聚。若用药一味补敛,实恐于舒缩启闭运动有所妨碍;故又少加乳香、没药之流通气血者以调和之。张锡纯所制之方,用之效捷,为临床医者所喜用,实为后学之师法。


  从上论证,药物的用量对临床疗效有很大的关系。历代医家都十分重视方剂中的药物剂量比例,重视配伍药物之间剂量比例,不仅在理论上具有重要的意义。同时在实践中也证明,对于提高临床疗效具有举足轻重妁作用,这从历代医家医案中不难得出结论。


  求木之长者必固其根本,欲流之远者必涌其源泉。要想揭开中医方剂剂量之秘,就必须认真学习古医书。古代名医处方用药,都是以药味精专,用量精当为度。关于学习古医书的方法,王琦先生在《经方研究五论》一文中总结说:“重基础,融会贯通;求背诵,了然胸中;明法度,变化有宗;相比较,分析异同;审病机,触类旁通;善综合,方证参用;重实践,不断研究。”只有精通古医书,从中获得处方用药的规律,那么,我们在临证实践中选方用药就会左右逢源,也就会达到海阔天空,“凭鱼跃,……任鸟飞”的境地;也只有精通古医书,我们在临床工作中,就不会盲目开方,开大方;也只有精通古医书,我们处方用药,就会药味精专,用量精当。临床效果就会“药中肯綮,如鼓应桴” 。


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