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医保红利要“普惠覆盖”,也要“精准施惠​”

专注深度医改→ 中国医疗保险 2023-12-28

据国家医保局信息,截至今年8月,全国99%的职工医保统筹地区建立了普通门诊统筹待遇,32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务,累计结算13.14亿人次。据统计,今年3~8月,346个协议期内的谈判药品累计报销1.23亿人次,医保基金支出491.7亿元,平均的实际报销比例达到69.7%,叠加降价和医保报销的双重因素,346种谈判药品已经为患者累计减负1097亿元。

这些看上去有些复杂的数字,其实有更实在的民生体验证实。凭着医保卡,就可以在医疗定点医院进行看病,而且看病的同时就实现了报销。看病难、看病贵的难题得到进一步解决。而且,现在凭着医保卡,在定点药房购买医保药品名录上的药物,付费清单也列明了自费和统筹费用,等于实现了“即买即报”。当然,医保药品目录也“越来越长”,价格也越来越合理,特别是一些重点药物,也经过谈判进入目录,不仅破解了民众看病之急,也在一定程度上解决了看病贵难题。


动态调整药品目录既要考虑到医保基金收支情况,也要关注民众越来越高的医保需求,当然也和市场上出现的新特药密切相关。正因为如此,今年国家医保药品目录调整的基本原则是,坚持把握保基本的定位,坚持尽力而为,量力而行,把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续增长的基础上,在保持品种总体稳定、准入条件和工作流程基本不变的前提下,今年目录调整的评审方式,具体规则做了进一步的优化和改进,充分体现医保的价值购买,体现对医药创新的支持,目录调整的科学化、规范化、精细化的水平将得到进一步的提升。

医保部门也公布了通过形式审查的申报药品名单,包括224个目录外药品,164个目录内药品在内,总计有388个药品通过了形式审查,按照计划开展评审、测算和谈判等工作,预计将在今年的12月初能够公布目录今年的调整结果,计划从明年的1月1日起正式执行新版的医保药品目录。


这也意味着,新版目录将有更多能够报销的新特药满足公众需求。医保目录调整已成制度,普惠效应和红利释放越来越契合公众期待。在医保普惠制度托底的情况下,民众更为关切的是医保红利的精准施惠。譬如将更多天价“救命药”纳入医保目录,让一些癌症患者能够用上平价药;再如将高价值医用耗材价格降下来等等。值得一提的是,一些“救命药”已经纳入医保,但是还有很多治癌及疑难病症新特药物也亟待被收入。


中国医保制度有强大的人口基数支撑,而且也有相对充裕的医保基金池托底。这是医保部门通过市场和各药企进行竞价谈判的基础,因此纳入医保目录的“救命药”会越来越多,一些“天价”药品也会在医保制度保障下逐步变成“平价”。譬如,以往动辄数万元的心脏支架,现在已经变成了平价。

没有永远的“不治之症”,也没有一直“天价”的药物。医保制度的普惠红利,基本解决了国人“小病不愁”的难题,也为破解“不治之症”提供了助力。更重要的是,医保制度和药商进行的谈判,也充分发挥政府调节作用,促使市场(药商利益)和公众利益的平衡。此外,亦可促进新特药技术的研发效率和价值共享,实现多方共赢。必须说明的是,中国医保制度也有助于中国医药领域投资研发、引进先进技术,促成更多新特药物面世。所以,破解“不治之症”,研发新型药物,把高企的药价降下来,没有医保制度是不行的。


医保制度是基本保障,既有国家统筹的加持,也有“众人拾柴”的贡献。所以,既要解决普罗大众最基本的看病要求,也要解决一部分人看得起大(重)病和吃得起“天价药”的“救命”需求。前者是普惠红利,后者是精准施惠,二者一个都不能少。


原标题:医保红利要普惠覆盖也要精准施惠

来源 | 北京青年报

编辑 | 王梦媛 何作为

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