医保飞检工作今年新重点：药店“串换药品”将严打
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8月份开始，2023年医疗保障基金飞行检查工作正式落地推进，按照本次工作部署，全国多地零售药店将继续成为医保基金飞检的重点目标。
长期以来，部分零售药店存在使用医保卡刷非医保药的现象，为了增加客流量，留住老顾客，这些药店往往会将想要购买的非医保药品与等价医保药来“串换”，以此来用医保卡结算非医保药品的消费金额。
按照此前国家医保局、财政部、卫健委、中医药局四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查的通知》，对于院外零售终端，本次飞行检查将重点聚焦是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等违法违规行为，进一步压实定点终端机构合理、规范使用医保基金的主体责任。
行业普遍认为，国家医保局始终保持打击欺诈骗保高压态势，在以往的医保飞检过程中，重点惩治利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等欺诈骗保问题。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，今年的医保飞检已经将院外市场的违法违规行为列为重点检查目标，“串换药品”违法违规行为必将得到严惩。
01 全国飞检正式启动 多地开启专项检查
随着飞行检查工作的持续开展，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但违法违规使用医保基金现象依然普遍存在，同时还呈现出手段更趋隐蔽并和医疗腐败交织的特点。因此，还需通过飞行检查的有力手段来保障医保基金的安全规范使用。
按照7月份发布的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，通过彻查医保领域各类违法违规行为，将促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感；借助后续整改，不断优化医疗、医保服务政策，强化经办机构审核检查责任，推进医保信息化、标准化建设，进一步提升医保基金管理能力。
8月份，2023年全国飞检行动正式启动。医保飞检的重点检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
据了解，针对定点零售药店检查，本次飞检包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
一直以来，医保药店都被认为是香饽饽，很多药店都希望获得医保资格，为药店吸引客流，提高销售业绩。然而，欺诈骗保也逐渐成为零售终端的重灾区。在2022年国家医保局官网曝光的53例典型案例中，就有零售药店涉嫌欺诈骗取医保基金的行为遭到“点名”。
近年来，国家对于医保基金监管的力度不断加大。在打击欺诈骗保高压态势下，各地已经陆续开始医保飞行检查。
7月31日，内蒙古自治区医保局2023年度医保基金监管飞行检查锡林郭勒盟启动会在太仆寺旗召开。同日，2023年医疗保障基金省级飞行检查宜宾市启动会召开。以及四川省达州市也启动了医保基金省级飞行检查工作，检查组对飞行检查工作进行了安排部署。
8月1日上午，2023年度甘肃省庆阳市医保基金飞行检查西峰区启动会议召开，公布了被检医疗机构名单并强调了检查纪律。
随着打击欺诈骗保专项整治工作集中整治阶段，全国各地飞检陆续展开，医保基金监管也将越发严格。目前，多地开展医保定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控、定期对定点药店开展实时巡查。
02 打击“串换药品” 维护医保基金安全
管好基金“大池子”，关乎人民群众切身利益。从去年的通过结果可知，飞行检查绝非“走马观花”。根据国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门在今年4月28日印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，一切违规违法欺诈骗保行为都将无处遁形。
伴随医保飞检覆盖面逐渐扩大，药店屡屡因为“串换药品”而被曝出巨额套保，显示出院外市场医保基金合规监管的严峻性、紧迫性。按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，“串换药品”主要包括以下行为：
1、将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行医保结算。
2、将无收费项目的项目串换医保目录内项目进行医保结算。
3、将低标准收费项目套入高标准收费项目进行医保结算等。
事实上，“串换药品”违规违法行为已经是医保飞行检查的重点。在国家医保局发布2022年第二期曝光的典型案例中，吉林省某连锁药店通过串换药品套取医保基金近254万元，本地医保部门决定，拒付其违法违规使用的医保基金，并且解除该药店医保定点服务协议，该药店3年内不再受理其医保定点申请。
多地也在逐步加大针对医保定点药店“串换药品”及其他骗保行为检查力度：
根据余姚市医保局调查发现，2022年6月1日至28日，4名参保人员分别在不同时间段到该店购买非医保药品金嗓子喉宝、处方药诺福丁止痛药及一些伤膏，复方聚维酮碘搽剂（亮甲）1盒，鸿茅药酒一箱4瓶，均被串换成医保药品进行医保结算，违规结算医保基金1160元。基于以上违法事实，市医保局依法对该药店作出行政处罚，责令其退回骗取支出的医保基金1160元，按骗取支出的医保基金的2倍罚款2320元，暂停6个月涉及医保基金使用的医药服务。
浙江嘉兴平湖市人民法院曝光了一起典型案例。一药店老板被判刑三年，并处罚金10万元。据法院公布的信息显示，2021年12月，监管部门通过医保数字化监管发现平湖市xx药房销售数据异常。平湖市医保局执法人员立即对该药房进行了实地检查，发现该药房存在串换中药饮片销售、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的嫌疑，初步调查涉案金额达30余万元。
黑龙江医保局发布2023年第二期曝光典型案例，其中一药店存在串换药品问题，涉及医保基金22256.80元，医保部门给予其以下处罚：1.追回违规使用的医疗保障基金22256.80元；2.责令其限期改正违规行为。
业内人士指出，医保基金是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。广大医保定点机构务必要牢固树立维护基金安全的主体责任，坚守底线、不越红线。各地医保局将进一步完善网格化监管机制，深入开展网格化检查，严厉打击欺诈骗保行为，引导参保群众和定点医药机构规范使用医保基金。
03 国家医保局今年曾曝光多起药店骗保事件
今年4月6日，国家医保局公布了2023年第三期曝光典型案件（十例）。此次曝光的典型案例主要集中在药房、医药公司等。由于欺诈骗保行为，多家药店已被解除医保协议。
国家医保局2018年成立以来，大力推进药品目录管理改革，建立健全目录动态调整机制，医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。
改革后，药品“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。客观上讲，部分谈判药品出现了“进院难”现象，导致进了医保的药品老百姓却买不到的问题。
为破解“进院难”，2021年，国家医保局拟将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构一起，形成谈判药品报销的“双通道”，努力提升药品可及性。
“双通道”刚实施之时，国家医保局要求定点零售药店应采取更加严格的措施，对患者身份进行核实，确保“处方患者”和“实际用药患者”一致，堵塞“欺诈骗保”漏洞，确保基金安全。
此次曝光的典型案例中，有多起“处方患者”和“实际用药患者”不一致的情况。2022年7月，浙江省湖州市医疗保障局稽核人员通过数据分析发现，湖州双林新平民大药房存在数据异常。稽核人员通过视频监控以及调取该药房大额结算单据信息，发现持卡购药人吴某某并非参保人本人但存在较高频次的大额购药情况。经核实，该药房存在将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药、串通他人虚开费用单据、留滞医保卡进行结算等违法违规行为，造成医保基金损失约31万元。依据相关规定，当地医保部门解除该药房医保服务协议，并已追回该药房违法违规使用的全部医保基金。
2022年5月，福建省龙岩市医疗保障基金管理中心新罗管理部收到龙岩市医疗保障局线索交办通知书，反映龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司为非医保定点的怀明大药房（融侨悦府分公司）提供医保刷卡服务，进行医保费用结算。2022年5月5日，执法人员查看龙岩市怀明医药有限公司莲塘小区分公司监控视频，发现该药店在参保人未进店实际购药的情况下，通过刷医保电子凭证进行医保费用结算。2022年5月7日，执法人员前往该药店现场核查，通过询问涉事店员、店铺负责人、盘点药品台账、核查销售记录本，发现部分药品实际库存与系统登记库存不符，销售本内记录为非定点零售药店进行医保费用结算的信息，涉及医保基金约4.3万元。依据相关规定，当地医保部门拒付该药店违规使用的医保基金约4.3万元；自2022年5月19日起解除该药店医保服务协议。
此外，还有贵州省铜仁民康大药房连锁有限公司思南青杠坡店、云南省昭通市永善县盛世大药房、吉林省长春市诚惠大药房等药店也被解除了医保服务协议。
来源 | 医药经济报、中国青年报
编辑 | 杨紫萱 张雯卿
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