推进医保区域一体化的6个关键点
推进长三角一体化、粤港澳大湾区建设和京津冀协同发展，这是党中央确定的国家发展战略。为此需要从多方面积极创造条件，其中的重点之一就是在这些地区加快推进基本公共服务均等化。基本医疗保障是国家基本公共服务体系中的重要项目，为此，《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出“推动重点区域医疗保障合作，提升区域医疗保障一体化发展水平”。医疗保障包括基本医疗保障和补充性医疗保障两个层次，其中补充性医疗保障是社会成员和用人单位的自主、自愿和自费行为，从学理上讲，这类项目主要通过市场化的机制去实现，因而只要坚持社会主义市场经济的原则，补充性医疗保障可以在这些重点区域实现一体化。所以，推进重点区域医疗保障一体化的关键，是积极推进重点区域的基本医疗保障一体化。
现代社会中，基本医疗保障是一项国民权益，由于历史和现实等诸多原因，我国现行基本医疗保障采用“分类保障”和“地区分治”的办法，相关权益在人群之间和地区之间存在一定差异。即便是同一类型的基本医疗保障项目，尽管制度框架全国统一，具体的政策设计在地区间也有差异。因此，无论是长三角、粤港澳或京津冀，其内部各地区之间的基本医疗保障政策也是有差异的。
基本医疗保障制度在地区间存在的差异，既与地区间的经济社会发展差距有关，也与现行的法律法规和行政管理体制有关。一是地区之间客观存在的经济社会条件的原生性差异。我国幅员辽阔，地区之间天然地具有区位差异，由此带来了经济发展水平、医疗服务供给能力、民俗文化和就医习惯等方面的差异。二是法律法规不够明确。现行《社会保险法》中关于基本医疗保险的规定和《社会救助暂行办法》中关于医疗救助的规定过于笼统，各地基于当地的经济社会现实和医疗服务供给能力等因素所制定的基本医疗保障政策必然带有本地“特色”。三是医疗保障“地方分治”与“分灶吃饭”的财政体制。根据现行规则，医疗保障由地方政府负责组织实施，因而地方政府具有根据全国统一制度框架和医疗保障待遇清单制定本地医疗保障具体政策的权力，同时也有对本地基本医疗保障基金兜底之责任。这也是基本医疗保障政策出现具体差异的主要原因。
为推进重点区域的基本医疗保障一体化，实现基本医疗保障均等化，必须正视上述问题并积极稳妥地逐步解决。客观地说，长三角地区、粤港澳大湾区、京津冀地区是三个内部差异相对较小的地区，无论是基于这三大区域的现实基础和发展要求，还是基于它们所承担的全国示范职责，都应该积极创造条件，加快推进本地区基本医疗保障制度一体化的进程。
根据现行制度安排，基本医疗保障制度包括两项基本医疗保险和一项医疗救助。其中医疗救助制度和政策的统一相对比较容易，重要的是职工医保和居民医保这两个基本医疗保险项目。在三个重点区域推进基本医疗保险制度政策统一，需要从实际出发，不能简单地采用一步到位的“区域统筹”办法，而是应当循序渐进、稳步推进。具体地说，可从以下几个方面入手。
一是加快统一基本医疗保险参保规则。参保权是社会成员最基本的医疗保险权益，尽管目前各地规则不同，但关于此项统一的难度相对较小，建议尽快实施。这里的重点是：各类劳动者参加职工医保的规则、非户籍常住人口参加实际居住地居民医保、新生儿参加居民医保的规则等。
二是加快统一基本医疗保险目录。最近几年，按照医疗保障待遇清单制度，各地已经朝着统一的方向作出了积极努力，现在需要持续坚持，尽快实现本区域内的统一，包括药品目录、诊疗目录等。
三是加快统一医药服务定点规则。近年来，各地的定点医疗机构和定点药店逐步放开，同时通过异地就医即时结算解决了大量问题，现在各区域很容易在本地区内实现定点医疗机构和定点药店规则的完全统一。
四是逐步统一医药费用报销规则。在基本医疗保险目录和定点规则实现区域统一的基础上，要积极创造条件，逐步统一区域内的起付线、封顶线和共付段内的报销比率。
五是逐步统一基本医疗保险的筹资规则。筹资规则决定着社会成员获取基本医疗保险权益的成本，还涉及用人单位的劳动力成本，因而影响着本区域的劳动力市场一体化进程。这里的重点是明确社会成员、用人单位和财政对基本医疗保险的筹资责任划分、缴费基数的确定规则、缴费比率的确定规则等。
六是积极探索基本医疗保险基金调节机制。由于各地的经济发展水平、参保人员结构和医疗消费水平存在差异，因而各地的基本医疗保险制度运行成本不同，即便是在上述三个重点区域，其内部也存在此类问题，因此建议三个重点区域积极探索建立基本医疗保险基金调节机制，以均衡内部各地区之间的基本医疗保险筹资负担。（ZGYB-2023.06）
作者 | 何文炯 浙江大学 民生保障与公共治理 研究中心主任
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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