医疗服务价格改革已拉开帷幕，如何解决“难啃的骨头”？
2021年9月，国家医疗保障局、国家卫生健康委员会等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号），明确建立“分类管理、医院参与、科学确定、动态调整”的医疗服务价格机制，提出在5个试点城市率先推进价格改革，形成可复制和推广的经验。我国医疗服务价格改革已经拉开帷幕，但改革的具体内容和技术细节还需要持续探索和完善，本文详细梳理我国医疗服务价格管理的管理现状及主要问题，为我国进一步完善我国医疗服务价格管理机制提供有益参考，助力提高医疗卫生为人民服务的质量和水平。
一、我国医疗服务价格管理现状
1、我国医疗服务价格项目管理体制
我国目前的医疗服务价格管理以医疗服务价格项目为基础，实行以服务项目作为计量单位收取费用的“项目收费”方法。所谓价格项目，即医疗服务收费的基本单元。医疗服务价格项目也就是我国可以收费的医疗服务的价格项目，是医疗机构提供医疗服务的基本单位和进行医疗服务计价和收费的依据。
我国医疗服务价格项目的申报主要有两层“门槛”：一是在地方进行申报，成功后纳入医院服务提供目录，同步确定当地收费价格并上报中央主管卫生和价格管理部门备案，成熟的医疗服务可以申报进入基本医保的医疗服务提供目录；二是在国家层面，由地方增补的医疗服务价格项目报中央备案，国家定期更新国家基本医保目录，纳入《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称《项目规范》）。2018年国家医疗保障局成立，合并了发改委物价局关于新技术定价的职能，同年8月国家卫生健康委员会令第1号《医疗技术临床应用管理办法》发布，我国各地新技术新项目申请流程发生了变化。以上海市为例，将新增医疗服务项目分为限制类技术项目和非限制类技术项目，前者不仅需要卫生主管部门参与，还需要独立的医学会、临床检验中心以及卫生监督部门共同审核与评定。
各地的医疗服务价格改革主要有两种方式，一是结合公立医院综合改革和取消药品加成改革对医疗服务价格进行调整，二是普遍调整区域内所有公立医院医疗服务价格。各地价格调整项目的数量、范围、类别、幅度均有明显不同，但有着共通性经验，一是进行综合性调整，调整价格结构，二是在调价进程上，分步走、逐步到位，三是补偿方式上，注重调价和医保联动的重要性。在各地具体的改革效果方面，药品和医疗服务项目收入结构的改革初见成效。
2、医疗服务定价方法和技术
基于何种价格理论和方法确定医疗服务价格，并确保其科学性，是当前医疗服务价格管理重点关注的内容。
医疗服务价格定价技术方法主要有三类。第一类是成本定价法，该方法目前仍是我国医疗服务价格项目定价的主要方法，依据医疗服务项目成本测算结果进行定价，主要参考《医疗服务项目成本分摊测算办法(试行)》。实践中，成本定价法的科学性得到了肯定，但也面临很多质疑。第二类是参考定价法，最早应用于药品定价领域，医疗服务项目定价的参考定价法是指在医疗服务项目定价时首先参考该项目之前的价格，若能够与原来的价格对接，则直接使用原价格，否则进行重新定价。参考定价法操作简单，新制定价格与原价格的差距往往较小，不会造成巨大的社会争议，但由于没能从项目的成本、技术难度等方面进行考虑，不能完全体现医疗服务项目的价值，科学性不足。第三类是价值定价法，是根据医疗服务项目价格包含的价值要素进行定价的方法，价值要素主要有物耗、人力、技术、风险与管理等，多参考以资源为基础的相对点值（resource-based relative value scale，RBRVS）和收支平衡定价法。
实践中，多数地区主要采用成本定价法与参考定价法相结合的方法对医疗服务项目进行定价，如北京市2017年、2019年两批次价格改革均基于历史价格，同时参考其他省市价格水平制定，福建省医疗服务项目成本测算由直接成本、间接成本和管理成本组成，但最终的定价还参考外省的价格进行调整，防止出现价格与其他省份相差太大的情况。
二、我国医疗服务价格管理现存问题
在医疗服务价格管理方面，目前我国的主要问题在以下几点。
一是在政策层面，缺乏全国统一的管理规范文件，各个省份现行的医疗服务价格项目规范并不统一，存在价格差异，且当前医疗服务项目的规范化、标准化程度较低，与管理需要脱节。
二是对于价格管理部门，医疗服务价格项目颗粒度过细，过度捆绑临床操作过程、操作方法，不利于管理。《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》共有9360项，然而实践中执行率偏低，有研究表明拆分或组合使用医疗服务价格项目的现象普遍。
三是对于医院管理部门，医疗服务价格项目与临床改良创新脱节，医疗服务价格如何跟上技术改良和设备耗材的改良亟待解决。目前很多医疗服务项目价格中包含了技术和器械耗材的费用，一旦有更新则需调整整个项目价格，不利于更新。此外，医疗机构对于申报模式理解不透彻，科室间申报缺乏协调，多科室共同填写的项目申请定价不积极，价格信息质量的控制未形成完善的制度体系。
四是对于患者来说可能会影响就医体验，收费单中大部分细项比较专业，一旦进行改革或变化，患者难以理解，增加沟通成本。
由于我国医疗服务价格管理规范制定的时间不长、改革的步伐循序渐进，目前在管理体制和定价方法的实践上均处于探索阶段，并且由于国内外政策土壤的差异较大，盲目照搬国际经验的做法也不可行，必须结合我国实际，探索出一条符合中国国情的医疗服务价格改革新路。笔者认为我国完善医疗服务价格宏观改革的主要方向有以下几个方面：
一是需要提高对《深化医疗服务价格改革试点方案》的解读力度，加强国家试点方案新思路的各层级宣传解读和落地实操方案形成上的培训和帮助，既有利于各级试点机构增进理解并进一步思维转变并改变路径依赖，也有利于新路径的实际落地和动态调整并完善。
二是需要尽快发布新的全国医疗服务价格项目规范或依据，统一各层级医疗服务价格的项目编码并对接安全的智能化信息系统。
三是需要加强政策协同，医疗服务价格改革涉及多部门多环节，建议各级试点按照国家试点方案要求，探索统筹推进相关配套制度改革，如公立医疗机构综合改革、医务人员薪酬制度改革、支付方式和集中采购等政策与医疗服务价格改革相衔接，形成政策合力，探索医疗服务价格形成新机制。
原标题：医疗服务价格管理现状、问题及对策建议
作者 | 吕兰婷 中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 何作为
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