实践探索：医疗服务价格改革——何时调？调什么？调多少？
医疗服务价格是医疗卫生资源配置的枢纽，也是调整医疗服务供给方、支付方以及患者之间关系的关键性杠杆。深化医疗服务价格改革，需协同推进“三医”联动，通过一系列的供给侧与需求侧改革产生协同效应，从而提高医疗保障制度的整体运行质量。
2021年11月，四川省乐山市被国家医保局确定为国家深化医疗服务价格改革5个试点城市之一。作为西部地区唯一一个试点城市，一年多来，乐山市委、市政府按照《深化医疗服务价格改革试点方案》总体要求，在改革中聚焦解决医疗服务价格“什么时候调、调什么、调多少”等历史矛盾，探索稳妥推动医疗服务价格改革，促进“三医”协同治理。
做好改革蓄势“三项工作”
在试点初期，乐山扎实做好“摸家底、定参照、建智库”三方面工作，确保改革试点工作起好步、开好局、见实效。
一是扎实做好基线调查。全面统计乐山市2018年至2020年3年的医疗服务价格项目基本情况、门急诊住院收入及次均费用情况、医疗收入支出情况、医保支付情况、主要社会经济指标等基础数据。整理全市二级以上医疗机构2017年至2021年5年的医疗服务项目服务量、服务人次、服务金额等数据，并以2021年国家标准化的医疗服务项目为蓝本，对5年数据作标准化处理，作为设置调价机制指标阈值的参照。基线调查为分析改革前后对医疗服务费用占比、医保基金、患者费用等方面的影响和试点周期内开展调价、组织评估打下了扎实基础。
二是设置试点对照城市。将与乐山邻近的成都、德阳、绵阳、宜宾、自贡5个城市作为对照城市。在试点期间持续跟踪5市相关指标的变化，为在试点全周期内及时调整完善《乐山市医疗服务价格动态调整机制的实施意见（试行）》（以下简称《操作手册》）的相关指标及阈值，对照评估试点地区与非试点地区的改革成效提供参考。
三是建立智库支撑体系。依托四川大学华西公共卫生学院、成都中医药大学公共卫生学院资源，联系全国30余位医疗服务价格改革等领域专家组建专家团队，分阶段参与乐山市《操作手册》及首轮调价方案的制定工作。专家重点从医疗服务价格、物价管理、卫生经济、医保管理等维度提出完善建议和意见，确保方案符合国家改革目标及方向，契合乐山实际并最大程度提升可操作性。
结合实际落地“五大机制”
对照《深化医疗服务价格改革试点方案》提出的建立“项目管理、总量调控、分类管理、动态调整、监测评估”五大机制，乐山通过设置指标阈值，力争机制符合实际、平稳运行。
一是改革项目管理机制。建立市级医疗机构新增医疗服务项目向省医保局直报机制，通过开辟“绿色通道”，简化申报流程，加快受理审核。试行期间，新增项目实现市场调节价管理，价格不超过同等级公立医疗机构的价格。严格控制公立医疗机构实行市场调节价管理的项目及费用，所占比例不超过10%，从而放大定调价的落地效果。
二是建立项目分类管理机制。按照医务人员和医疗机构能力、应用场景、服务均质化标准化程度、临床使用频率等因素，乐山将医疗服务价格项目划分为通用型项目和复杂型项目，按类别进行管理。对通用型项目，沿用政府定价模式，制定全市统一的政府指导价和不同等级公立医疗机构实施的浮动标准，保持一定时期内的项目价格稳定。对复杂型项目，构建起政府指导、医院参与的价格形成新机制。尊重医院和医生的专业性意见，公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格调整建议。设置经济分和政策分赋分规则，拟调价项目按照占用总量大小进行经济分排序，占用总量越多的，经济分越少；根据政策目标导向，对符合要求的项目给予额外的政策性加分，便于此类项目获得额外的优先机会；最终拟调价项目按照总分进行排序，直至占用完可用调价总量。
三是建立总量调控机制。以全市公立医疗机构医疗服务总费用、医疗服务年收入（不含药品、医用耗材收入）、医保基金支付总额等指标为基数，以全市经济发展水平、医保基金筹资运行水平、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动等指标为系数，测算一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额，并在年内进行各种类型的医疗服务价格调整，原则上共用本年度调价总量。同时，指导公立医疗机构采取下调偏高项目价格等方式，扩大价格调整总量。明确通用型与复杂型项目的总量分配原则，要按照前三个年度区域内公立医疗机构医疗服务项目收入中通用型项目收入平均占比和复杂型项目收入平均占比乘以一定权重进行分配，权重优先向复杂型项目倾斜。
四是建立动态调整机制。通用型项目和复杂型项目分别设立调价启动评估指标及阈值，每年开展一次调价评估。
有以下情况之一的，可以考虑本年度启动通用型项目价格调整。（1）上一年度的城镇单位就业人员平均工资增长率≥10%；（2）近三个年度的城镇单位就业人员平均工资累计增长率≥18%。
有以下情况之一的，本年度不启动通用型项目价格调整。（1）本年度居民消费价格指数（CPI）≥103.5；（2）上一年度职工医保统筹基金累计结存可支付月数或居民医保基金累计结存可支付月数任意一项<3个月。
综合考虑区域内经济发展水平、医药总费用情况、医疗机构运行情况、医保基金收支结余情况、患者承受能力等因素，构建复杂型项目价格动态调整触发评估指标体系。体系包括患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况和承受能力等4个一级指标，医药费用等14个二级指标，以及医疗费用增长率等47个三级指标，并利用“两步百分制”赋权法制定各项指标取值参考区间、分值和计分标准，评分大于60分时，可以启动本年度复杂型项目价格调整。
同时，支持历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整，推动理顺比价关系；支持技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务适当体现价格差异。
五是建立监测评估机制。区分政策“执行评估”和“效果评估”分别建立监测评估考核管理办法。政策执行评估重点考量执行工作机制、政策目标群体对政策执行情况的反馈；政策效果评估则是通过对乐山市改革前后或乐山市与对照市相关指标的比较，综合评估价格改革对患者负担、医院收入结构等的影响。重点评估价格调整对医、保、患的费用影响，分析调价前后相关医疗服务行为的变化，为进一步优化评估指标及调整阈值提供参考，并将监测评估结果作为下一轮医疗机构申报项目、参与报价的考评条件，体系化、协同化推进试点工作，实现工作程序闭环、机制联动传导。
试点推进呈现“三大创新”
立足国家总体框架，在“报价标准化、政策性加分、经济性赋分”三个方面体现创新，确保《操作手册》能够符合乐山实际，实现改革预期。
一是平均报价标准化。以全市二甲医疗机构价格为基准，三乙医疗机构价格在其基础上上浮10%，三甲医疗机构价格上浮20%，二乙医疗机构价格下浮10%，二乙以下医疗机构下浮28%，并按该浮动标准，对医疗机构报价进行标准化处理，减少不同等级医疗机构价格标准不同、收治患者人数差异等因素对平均报价产生的数据误差。
二是优化政策性加分条件。从缓解乐山历史价格矛盾、支持本地重点学科发展、加强调价效果结果运用、强化医疗机构管理等方面考虑，强化政策性加分的作用，实现优化比价关系的调控目标。如对报价医疗机构数位居前三位，且超过所有报价机构总数50%的项目，给予政策性加分；每轮价格调整中，对医疗服务收入（不含药品、卫生材料、检查化验收入）占医疗收入比例上升，且占比排名居前3位的医疗机构，允许该机构在参与下轮价格调整时，自选其报价的5个项目加分。
三是创新经济性赋分方案。引入分组概念，先将有效报价项目占用调价总量由小到大排序，获得有效报价项目的秩次，再根据秩次大小将有效报价项目分组，相邻组间经济性赋分分差按照经济性赋分总分的5%（70分×5%=3.5分）进行设置，将所有有效报价项目平分为21组，组内经济性赋分相同，加大了经济性赋分的区分度和权重，使经济性赋分在调价项目的选择中发挥更大的比重作用。
图为乐山医保部门到基层医疗机构调研医疗服务项目价格。/乐山市医保局
把稳首轮调价“八大环节”
乐山市牢牢把握价格调整“启动、测算、引导、模拟、定价、评估、协同、监测”八个关键环节，于2023年1月1日正式落地首轮调价。
一是启动调价评估。按照预设的触发机制，分类对通用型项目和复杂型项目进行调价启动评估。经评估，参考2020年的数值，2021年城镇单位就业人员平均工资增长率为9.81%，三个年度累计值为17.12%，均未达到通用型项目调价启动条件，故2022年暂不对通用型项目进行调整。复杂型项目调价触发机制的47个评价指标中，30项指标取值落在启动区间，9个指标取值落在中性区间，8个指标取值落在约束区间，得分75分，且无熔断指标处于约束区间的情况，可开展价格调整。
二是测算调价总量。乐山2022年价格调整总量分为调增和调减两个部分。鼓励医疗机构主动申报建议调减项目，调减后扩充的总量用于调增项目。首轮调价中，共有磁共振增强扫描等16个项目符合降价成立的条件，经测算，16个项目合计调减总量为176.66万元。总量调增部分以2021年区域内公立医疗机构年度服务性收入总和17.31亿元作为历史基数，同时，根据乐山市《操作手册》相关公式计算得出基础指标为8.20%，调节指标为-1.85%，按综合平衡指标为0.15取值，计算出首轮增长系数为0.95%。因是首轮调价，2022年不涉及总量扣减，且通用型项目未触发调整，按复杂型项目调价触发机制得分75分对总量进行修正，计算出此轮乐山市复杂型项目可用调整总量为1413.44万元。
三是引导充分参与。通过召开培训会、实地宣讲政策等方式，引导医疗机构积极参与改革工作。2021年12月、2022年3月，乐山市医保局分别组织召开三次与联席成员单位及医疗机构的座谈会，充分征求15家三级医疗机构和21家二级医疗机构对乐山市《操作手册》的意见，并采纳合理建议。同时，注重收集报价过程中医疗机构反馈的合理问题，并在下一轮调价中进行修正。
四是组织模拟报价。为确保报价合理，首轮调价顺利实施，2022年6月召开首次模拟报价会，乐山市人民医院、乐山市中医医院、乐山市妇幼保健院等15家医疗机构参与模拟报价，共涉及调增项目1007项，调减项目31项。专家团队全程参与并现场指导，相关医疗机构对完善报价规则提出了意见建议，重点解决了复杂型项目界定范围、政策性赋分认定标准等医疗机构关注的问题。
五是制定调价方案。总结模拟报价经验，进一步完善复杂型项目报价程序和规则，于2022年7月初组织全市医疗机构进行正式报价，全市23家二级及以上医疗机构参与报价，其中三甲医院5家、三乙医院8家、二甲医院10家，23家医疗机构全部上报建议调增项目，12家医疗机构上报建议调减项目，汇总累计拟调增项目4511项，累计拟调减项目176项，院均申报195项医疗服务项目。在梳理、核实、归集数据后，按照调价机制形成首轮价格调整方案，共调整754个项目，其中，调增738项，调减16项。调增项目中，关节置换类手术、人工晶体相关手术等11个项目，属于配合国家组织高值医用耗材集采，提高了其偏低的手术服务价格；心脏及血管手术属于乐山市优势专科，此次调增40项，体现了对重点专科的支持；中医类项目41项，重点提高了推拿治疗和中医特殊疗法项目价格，体现了对中医服务的支持。调减项目中，重点降低磁共振增强扫描、脑功能成像、磁共振水成像（MRCP，MRM，MRU）、磁共振波谱成像（MRSI）、糖类抗原测定和上睑下垂检查等项目价格，既符合国家降低大型设备检查治疗项目价格的要求，也回应了群众降低糖类抗原测定和上睑下垂检查等项目价格的需求。
六是做好风险评估。对调价方案的合法性、合理性、可行性、安全性、可控性等内容全面开展社会稳定风险评估，制定应急预案，主动防范化解风险。召开医疗机构医疗服务价格调整动员会1次，医保系统培训会和医疗机构培训会5次，分组分批次全面深入全市二级以上公立医疗机构开展政策解读50余次，指导医疗机构积极主动向患者做好政策解读和宣传，督导医疗机构落实执行政策和宣传政策的主体责任，构筑改革共识。
七是协同医保支付。首轮调价中，乐山市统筹考虑基金支撑等因素，同步调整了调价项目的支付类别，将首轮92.3%的调增项目纳入医保报销，确保不明显增加患者的费用负担。其中，分别就182项调价的自费项目与全省其他市（州）的支付政策进行比对，将其中的109个项目调整为医保乙类支付。最终，首轮调价的754个项目中，医保甲类支付387项，乙类支付294项，自费项目73项，预估医保基金就此增加支出1017万元，占全市2022年医保预算收入的0.2%，总体上，基金风险可控可承受。
八是坚持全程监测。印发《乐山市深化医疗服务价格改革监测评估考核管理办法（试行）》，建立贯通事前事中事后的监测评估机制，体系化、协同化推进试点工作，实现工作程序闭环、机制联动传导，推动价格改革与医院发展同频互动。（ZGYB-2023.05）
原标题：何时调 调什么 调多少 深化医疗服务价格改革试点的乐山实践
作者 | 乐山市医保局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 吴晗潇
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