律师文书｜人身安全保护令案件文书

申请书 

申请人：               ，女，              年    月    日出生，汉族，住上海市丁香路611号。联系方式：            。　　被申请人：            ，男，            年      月      日出生，汉族，住            ，联系方式：            。 

请求事项：

1、禁止被申请人实施家庭暴力；

2、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人；

3、责令被申请人迁出申请人住所。

事实与理由：

      申请人与被申请人系夫妻共同生活关系。整个婚姻存续期间，双方经常因为生活琐事发生争执，被申请人张口辱骂申请人或出手殴打申请人已是被申请人的生活习惯。            年      月     日，因申请人向被申请人要孩子的抚养费，被申请人不但拒绝支付孩子抚养费，还出手殴打申请人，致两根肋骨骨折，经司法鉴定为轻伤         级。因此，被申请人申请法院禁止被申请人实施家庭暴力；禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人并迁出申请人住所。 

此致

                      人民法院

                                 申请人：张三（签名）

×年×月×日

申请人身安全保护令所需材料

1、申请书正本一份，申请书的纸张大小为A4（210*297毫米），必须用墨水笔（黑色、蓝黑色）书写或打印。申请人需本人亲笔签名。 

2、申请人身份材料：申请人需提交本人身份证或户口本复印件 

3、被申请人身份材料：需提交公安机关开具的户籍信息或身份证复印件、户口本复印件等户籍证明。

4、委托诉讼代理人的，还应提交委托手续材料。

律师为诉讼代理人的，应提交申请人签章的授权委托书及律师事务所公函。

自然人委托近亲属为诉讼代理人的，应提交申请人亲笔签字的授权委托书，受托人身份证复印件，户口簿、结婚证或户籍证明等亲属关系证明材料；申请人系无民事行为能力或限制民事行为能力人，法定代理人应提交申请人系无民事行为能力或限制民事行为能力人的证明材料（未成年人除外）、亲属关系证明和法定代理人身份证复印件等材料。

委托所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民为诉讼代理人的应提交申请人签章的授权委托书及推荐书。

5、申请人受家庭暴力的相关证据材料，如公安机关出具的验伤通知书、报警记录等。

↙点击“阅读原文”，学习精品法律课