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【渡过 · 咨询师专栏】王骏:孩子抑郁了,一定要吃药休学吗?

渡过作者 渡过 2022-06-06

文 / 王骏


【家长提问】重点中学高一学生,男,初三时期成绩在班级属于中上水平,现处于中下,上课犯困,作业经常没写,不愿和家长沟通。家长觉得孩子在偷懒,想教育他,但一交流孩子就发脾气说狠话,甚至说你们再逼就去自杀。


同学的关系变差,看上去烦躁不安。有次放学几个小时后,被发现在一栋偏僻的教学楼的平台边缘站了很长的时间。


在家频繁玩手机游戏,原来家长会管,现在也不敢管了。带到医院的诊断是重度焦虑和中度抑郁,开了药,但孩子拒绝吃药。夫


妻双方平时很少跟孩子沟通,孩子不跟自己说心里话。班主任也问不出原因,怕在学校出事,希望立刻休学治疗。现在,吃药和休学是否必须的?


以下是作者的回答:


抑郁青少年群体是否吃药和休学,这里从读书能力角度给出一个简单粗暴的建议:观察对方的抑郁状态,焦虑成分还是阻滞成分居多。

大多数抑郁群体都具备这两大特征,容易辨认,国内某些一线精神医学专家会直接使用焦虑/阻滞性抑郁这两个词,进行药物使用区分。这两个词不在诊断标准中,为了便于讲述,本文也用这两个词。DSM-5中有伴焦虑痛苦和伴忧郁特征的标注,有一定的相似对应之处。

一  焦虑性抑郁的特点:

有非常明显的生活事件引发,或是长期处于慢性压力刺激疲劳的状态,当事人感到非常烦心,却无力解决,多种复杂消极情绪,焦虑郁闷沮丧懊恼愤怒等同时存在。以及长期失眠,这种失眠是睡前对于消极事件的反复思考导致。由于失眠的缘故,思维、记忆、精力会受到一定的影响,但仍然可以读书。当事人具备运动能力,可以进行体育锻炼。由于当事人知道是生活事件引发,往往拒绝吃药和休学,愿意求助心理辅导,希望尽快去除压力事件。

焦虑性抑郁的心理痛苦是一阵阵波浪式的,与想起生活事件(失去亲人、财产、工作、学业…...)相关。当注意力转移到快乐事件的时候,会开心起来,想起压力事件的时候,又会转回到消极状态。当压力增加到难以忍受,极度焦虑痛苦绝望,出现自杀想法和行为。压力消失,自杀的想法也随之消失。这么看来,焦虑性抑郁,实质上是较重的焦虑抑郁情绪。


二  阻滞性抑郁的特点:

发病前,生活中没有明显的压力应激事件出现,或是即使存在一些压力,也不足以导致发病。当事人处于长时间的持续心境低落,死气沉沉,多数都是比较单一的郁态。愉悦感缺失,哪怕遇到再好的事情,平常会让自己欣喜若狂的事情,也开心不起来。有的人会整天持续处于无缘无故的悲伤状态,之前并没有受到刺激,等等。典型的抑郁心境具有晨重暮轻的生物节律特点,情绪低落在早晨较为严重,傍晚时可有所减轻。

思维、记忆、精力全面下降,感觉脑子变迟钝了,之前容易看懂的课文、题目,现在阅读起来很费劲,解题困难,甚至自己写的文章都看不懂。浑身无力,在学校多爬几层教学楼就感觉很累,需要停下来喘气。这种疲劳是无缘无故的,并不是之前做了什么特别费神的事。

饮食方面,缺乏饥饿感和食欲。到了吃饭的钟点,不觉得肚子有多饿。味觉下降,看到昔日喜爱的饭菜,美食,没有任何想吃的欲望,吃起来也没有很香很可口的感受。这种食欲变差,不是由于心情糟糕而吃不下饭。

睡眠障碍方面,不因为生活中的烦恼而失眠,而是莫名其妙的无法入睡。或是早醒,甚至一个夜晚会醒多次,而且间隔的时间越来越短,直接影响白天的工作学习。有些患者则是完全相反的嗜睡状况,长时间躺着床上起不来。

与当事人生活处境、价值观不符的,不适当的内疚、自罪、无望感,出现反复的死亡或自杀的想法。例如,没有什么具体原因地认定自己活着是多余的,只会给别人制造麻烦,自己死了,世界就好了;以及出现诱导当事人自杀的幻觉画面、声音。

这种情况,当事人一般都愿意吃药,也由于读书能力下降得厉害,会主动提出休学的要求。对于心理咨询没需求,知道跟心理压力关系不大。丧失社会能力本身也是压力事件,需要心理支持,告知当事人这是怎么回事,能够治愈。有的人认为自己变成废物了,是社会寄生虫,不如死了算了。

渡过平台创始人张进老师,对抑郁症一针见血的提到:抑郁症这个词的关键,不在郁,而是抑,思维被抑制、快乐被抑制、运动被抑制、睡眠被抑制。这些症状,指的是真正的典型抑郁症发作状况,属于心境障碍的一个分支。通俗点说:大脑生病了。低落的心境与当事人的处境无关,并不是生活事件导致的心情糟糕。

在这种阻滞型抑郁的状况下,药物治疗的效果较好。

阻滞性抑郁导致的缺失愉悦感状态出现后,一部分当事人想弄清楚自己怎么回事,会主动去寻找快乐,但寻找的结果往往是失望。

笔者的一个高中生案例,发现自己丧失愉悦感后,骑个单车满大街寻找能让自己开心的事,结果转了两天,尝试了之前所有的兴趣爱好,仍然开心不起来。加上身体出现了难以描述的难受状况(躯体化障碍),以及家人不理解,认为是孩子是“做作”、偷懒贪玩,开始计划如何自杀;

电视剧《小欢喜》的英子同学,长时间严重失眠,成绩急度下降,愉悦感缺失。她去自己兴趣所在的天文爱好者夏令营,但到了该场所后,仍然发现自己快乐不起来,绝望中跳海。


三  焦虑性抑郁和阻滞性抑郁的转换

笔者有次到电动车市场,听一位技术员讲解蓄电池的保养:如果蓄电池的电量已经耗尽,电车仍然处于开启耗电状态(车主忘记拔钥匙关车灯就离开了),或是电量耗尽后没及时充电,电池内部会开始损坏。损坏到一定时候,再充电已经充不进了,只能将电池拆解维修。另外,有的蓄电池出厂的时候存在缺陷,即使正常使用,短期内也会出故障,同样需要返厂维修。

同理:

焦虑性抑郁,相当于电池的电量即将耗尽,必须停止使用,进行充电,充满电后即可完全恢复;

阻滞性抑郁,相当于电池开始损坏,必须尽快修复。这种损坏可以是社会事件、心理压力导致,也可以没有什么外来原因,纯粹是家族史、基因变化导致的生物病变。尽早治疗,更容易恢复还原。

焦虑性抑郁群体长期处于压力应激失眠状态,会过渡成为阻滞性抑郁,这个时候靠休息和心理咨询的效果已经不大了,必须先进行药物治疗。

再举一个典例:一个大一学生严重抑郁,思维能力急剧下降,没法读书,不得不休学,医生问病史,当事人的家教极其严格,初中就开始焦虑抑郁,但能够隐忍,成绩还挺好,外表看不出。这样熬了多年,拼尽全力考进一所双一流大学,还是热门专业,以为终于可以轻松了,没想到,热门专业的读书压力同样很大,终于承受不了,崩溃。


四  两种抑郁应如何治疗

焦虑性抑郁由于存在非常明显生活事件,心理压力,以社会干预和心理治疗为主,药物为辅;阻滞性抑郁以药物治疗为主,心理为辅。

有的阻滞性患者在发病前存在较大的社会压力,转入阻滞状态后,几乎不会考虑压力事件,焦虑变得很少,只有单一的抑郁心境。在药物治疗过程中,一部分患者会从阻滞状态回到焦虑状态,开始为现实问题感到烦恼着急,这个时候再进行心理治疗和社会干预。

一般情况下,确诊的双相群体几乎都具备阻滞状态,较为严重的单相群体存在阻滞。

少数阻滞性抑郁个体躺平休息一段时间后,没有心理治疗和用药,也会自行恢复。这种状况,单双相群体都存在,单相居多,双相很少。

有种比较特殊的状况,一部分青少年们经过治疗一段时间后,情绪问题缓解,能吃能玩能睡,却没法读书考试,只能蜗居家里玩游戏。这在成年人看来完全没法理解,认定就是偷懒逃学。这种状况,仍然是思维能力被阻滞,需要继续调整药物治疗。

回到家长的提问。

这个男生在初三时期的成绩中上,高一成绩中下,还不能认定读书能力下降,因为高一的功课比初中难度增加了很多。很多孩子的初中成绩好,不一定是读书能力强,也不见得掌握了较好的学习方法,而是花费大量时间重复学习,大量刷题的结果。但家长和孩子们却会认为只要勤奋努力,就能等同于高天赋和好成绩。

花费大量时间重复学习的方法,适用于课程难度相对容易的初中,到高中后开始不那么见效了,尤其体现在数理化学科,对人的思维能力提出更高的要求。当事人经过反复努力,成绩仍然回不到初中时期的状态,烦躁焦虑失眠。再加上家长的思想简单,觉得成绩不好就是偷懒,不偷懒成绩就好了。当事人更愤怒憋屈,出现绝望的心态,甚至有自杀的想法和行动。这种状态用量表测试,完全可以测量出中重度焦虑抑郁的结果。分析以上信息,这个孩子应该是焦虑为主的抑郁状况。

如何解决呢,分两个阶段。

第一阶段,对当事人进行有效的心理干预,情绪疏导,认知改变,包括家长的家教方式,亲子互动方式,做出改正。这个阶段若做到位,孩子会从烦躁不安,易激惹的状态转换到轻松状态,失眠也会缓解。这些,也为后面的阶段做好铺垫。

第二阶段,想知道读书能力是否下降,可以取一份初三时期的试卷,如果当事人能够顺利完成,成绩和之前的差异不大,说明读书能力没有下降。之后,找合适的家教老师,对当事人感到困难的知识点进行逐步梳理、拆分,用更通俗易懂的方式讲解,以及提供更多的学习方法,解题思路。

现实当中,很多案例的焦虑抑郁情绪和阻滞状态共存,没有明显界线。对于焦虑较重,阻滞较轻的,主要采取心理咨询+光照+运动,轻度用药。阻滞很重的以药物治疗为主。

有一部分隐匿的双相群体,一开始是焦虑性抑郁的状态存在,经过心理疏导和社会干预后,压力消失,读书与生活恢复正常。但一段时间,几周,几个月后,会突然陷入阻滞状态,这个时候再去查找压力源,查找不到,认知和情绪没有问题。这种状况,只能是药物治疗。

有的家长极其焦虑,自身就是孩子的一个压力应激源,他们自己意识不到。有的家长甚至会非常焦虑的催促医生,要求医生赶紧把孩子治好。这种情况下,只会让医生同样焦虑烦心,急于求成,把药量加大。这种方式会让一部分患者的痊愈速度加快,也会让另一部分患者难以耐受,陷入更重的阻滞状态,适得其反。

休学对孩子也是一个很大的压力事件,不轻易建议。如果思维、记忆、精力等只是下降了一部分,仍然具备读书能力,通过评估认知水平、情绪适应、行为模式,与当事人协商,可以一边治疗一边读书。只有在阻滞得非常重的时候,再考虑休学。

另外,一部分学生的焦虑来自学校,在人际关系中遭遇压力,这种情况要解决后才适合返校。


本文经由王智雄医生、蔡丽伟医生审核、确认


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作者简介:
王骏,国家卫健委注册认证心理治疗师
香港催眠师协会专家委员会委员、高级顾问
发表北大核心抑郁症医学论文
专长抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠、心理创伤心理治疗,青少年厌学休学心理辅导
个人微信cuimian163
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王骏专栏:
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