我的一例误诊

文/莉莉

很久很久以前，我刚升上主治医师的时候，开始在妇科带组，上有主任、下有俩住院医师+轮转医生+实习医生若干，管理妇科半个病室二十余个床位的病人。

妇产科值夜班基本都是三档医生：最前线的一值是住院医生和小主治医师，负责所有妇科、产科病房+产房大小事情；当中一档是总住院医生，负责所有急诊和全院会诊，有空的时候也得帮住院医生干活，以及处理难产和急诊手术；最上面一档就是高年资主治医师或者副主任医师二值。一般主任医师很少会被下级医生call到，只有我们这些刚升二值的小主治，基本上也混在忙碌的产房里面帮忙。极端情况下也会叫到科主任，比如说大抢救或者特危重急诊手术。

我刚升上主治医生的第一年，本来按资历应该值班是一值的，结果当时二值的大医生们缺一个，Y主任就果断把我拉进去二值，并且向C主任拍着胸脯保证说绝对没问题，她能力超强，您放一百个心！我好像也没在怕的，就这么信心满满上岗。故事就发生在某一个夜班……

总住院带着住院医生去开剖宫产，我安静待在病房里面坐镇，突然急诊call机响起来了（故事发生年代久远的铁证），我回了call，是外科急诊值班的兄弟叫急会诊，有一个急腹症怀疑阑尾炎，但是也有些不寻常的地方想请妇科排除一下妇科疾患。

立刻从住院部横穿到急诊室，患者已经在妇科急诊室等待，问了一下病史很简单：已婚，无明显诱因右下腹疼痛数小时，伴低热无阴道出血，经期刚结束。腹部检查腹平软、右下腹压痛。妇科检查右侧附件区压痛明显，宫颈举痛+，做了个B超盆腔少量积液。跟外科医生讨论了一下，他们觉得不像典型的阑尾炎：麦氏点没有压痛、腹肌紧张不明显、没有胃肠道症状、无高热。我们一起跟家属沟通了一下，考虑到右侧附件炎诊断存在，并且当时查了血常规白细胞特别高，中性比例也高，建议还是住院治疗控制稳定（这是后续特别值得庆幸的决定）。

收入院之后都是常规的检查+联合抗生素治疗，大晚上的给住院医生收个这样的非手术病人还觉得怪对不住的，主动把医嘱什么的都开好了，等她们下手术写个简单的病历就行。

第二天下夜班常规查房，查到这个急诊新入院的病人觉得一晚上联合抗炎下来应该明显好转的，但是患者并无明显好转，热度上来了，腹紧张貌似更明显了点。早上查房时间有限，叮嘱今日足量抗生素继续，然后转身去开刀去了。一台连一台一直到了下午，出夜班累到不行，准备回家前还惦记着这个患者，问了一下护士体温多少？回答体温上来了。马上让住院医把患者叫到妇检室再次检查。腹肌紧张，右下腹压痛反跳痛都出来了，妇检还是差不多，右附件区压痛+宫颈举痛。叫外科总住院急会诊。

外科总住院开急诊刀去了，来会诊的是普外科的主任（患者真是上辈子拯救了地球）。主任仔细地问过了病史，从头到尾做了一个详细的体格检查，说：“位置不太对，但是肯定有问题，八成是阑尾，探腹吧。但是我们没有床位。”马上跟主任说手术你们上台，病人住我们科我们来管理。重点是跟患者和家属沟通。

电视剧《心术》剧照  来自网络

患者真是上辈子拯救了银河系，有个好老公，我坦率地跟他说之前急诊的时候所有证据倾向妇科盆腔炎，目前治疗过程中疾病继续发展，可能还是阑尾的问题可能性大。盆腔炎导致的感染保守治疗用药物控制，阑尾炎控制不好有穿孔可能、危及生命，外科主任也看过了，认为需要急诊手术。患者家属非常理解，非常信任医生，二话不说签署手术同意书，并且因为心疼老婆选择了费用贵但是损伤小、视野好的腹腔镜探腹。

外科主任带着我的住院医沈公子上台。我值了个大夜班+开了一堆刀累了没上台（其实还是有点内疚）。腹腔镜很快就结束了，沈公子一脸崇拜地回来了，问：“刘老师你怎么知道是阑尾炎的？真的是个位置很低的阑尾，藏在盆腔深面，贴在右卵巢上方流脓，盆腔都集了一堆脓液了，盆腔炎肯定没错。不过原发病灶确实是阑尾，阑尾已经肿得透亮了。再拖就穿孔了，那就大麻烦了。”

淡定跟他说：“诊断还是靠病史、症状、体征，按照权重一个一个筛选。阑尾虽然绝大多数位于右下腹，平日里惯性思维的典型的阑尾炎体征麦氏点压痛，但是也要想到特殊位置阑尾的可能，我还见过整个内脏反位阑尾在左侧的患者……”跟家属仔细说明了术中的情况，后续顺利出院，患者和家属十分满意并感谢。

认真说也不算是典型的误诊，盆腔炎是继发在阑尾炎之后确实存在的，惊险的部分是没有错过这条位置不同寻常发炎的阑尾。经验和教训是诊断有疑问的患者一定要持续观察，有异常情况马上叫相关专科医生一起探讨，还有从头到尾每一个阶段跟家属的沟通都很重要。时隔多年，还是记得这个故事大多数的细节时刻。借以怀念我的临床医生职业生涯。

彩蛋：后来辞职离开，进了华山，新入职的时候按照华山的规矩，即便你是火星来的主任医生，也一样要通过寿妈的主治医师考核，其中包括笔试、心电图、X光片、大查房和小讲课。我小讲课的内容就是女性患者急腹症的诊断和鉴别诊断，用了这个很好的实例，顺利过关。

~the end~

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