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找准了问题,不能在解药里下毒

镇长本人 大树乡谈
2024-09-05

李玲最近又火了,她和凤凰卫视的联系比较紧密,经常接受凤凰的采访,2015年应该是比较早的一次,当年曾主持宿迁医改的仇和因严重违纪违法被开除党籍,这次采访就从仇和作为引子,中间记得应该还有几次,最近则是去年11月以及今年7月。
这么多年李玲的观点基本一致:
第一、否定市场化,认为医疗要由国家财政承担搞免费医疗。她认为中国完全有能力实现免费医疗,之所以一直不行,是因为制度问题,医改的道和理念错了。
第二、呼吁全国推广三明模式。
第三、认为只要改革制度就能解决问题,建立超高规格的顶层改革机构。最新的观点是参照社会工作部呼吁成立中央健康委员会。
应该说,李玲找到的问题点虽然并不全面但还是准确的,但这些问题点也早就说清楚了,可以直接从政府文件里找到。医疗这类现实问题,找到问题很容易,关键是提出解决方案。
但她作为一名非医学教育背景、也没有医学工作经验的人,坐在办公室里闭门造车,提供的解决方案显然有严重问题,最大的问题就是觉得商场里的商品是从货架上长出来的,而为了推销她的主张,说了很多虚假的论据,这就导致一方面她因为命中痛点,在网络上获得了大量的流量支持,但另一方面她的主张住不住脚,也因此得不到实际落地。
过往的采访就不一一多说了,还是拿7月这次举例吧。
她有至少三个基础性错误:
第一个错误:说全球包括非洲在内一百多个国家是免费医疗体系,鼓吹免费医疗,贬低医保体系。
这种说法显然直击民众痛点,立刻就得到很多人的肯定,认为李玲不愧是为人民说话的好专家。但问题是,这个论据是真的吗?
全球很多国家医疗是免费的,但是李玲在偷换概念,免费的完善医疗、免费的基础医疗、免费的安慰性医疗、免费但是无法实际获得的医疗,这都是免费,全球很多国家尤其非洲国家根本不存在医疗体系,连医疗都没有,那当然就免费了,否则为什么中国还有其他国家每年要向非洲派出这么多维和医疗队?
非洲60多个国家,能够超过5年没有战乱、没有饥荒的,能数出来几个?一个国家连基本的和平、温饱都无法解决,怎么可能提供中国人期待的那种免费医疗?
至于李玲在过去举例说免费医疗的,比如英国、俄罗斯、巴西、印度、南非等等,亦或者中国改革开放之前的免费医疗,如果现在的中国人能够接受低水平的医疗,接受止痛药+抗生素+维生素的解决方案,亦或者能够忍受动辄几个月、十几个月的排队时间,那自然也可以,但中国人要的免费医疗是这样的吗?
作为一名研究了几十年医疗改革的专家,不应该不懂这种基本的区别,既然是研究这个的,就不能像一个自媒体网红那样泛泛而谈,要输出有内容有价值的东西,要说清楚这些所谓的一百多个国家的免费医疗,都是怎么做的,谁做的好,谁做的差,哪些可以学习、哪些应该避免?
事实上,纵观全球,唯一称得上免费医疗的只有古巴,但是古巴的免费医疗是靠古巴医生去海外大量赚钱来补贴的,而且也达不到中国人期待的医疗水平。至于印度竟然都能拿出来当所谓的免费医疗范例,印度的公立医院都成了什么样子,作为研究医改的专家不知道吗?她自己敢去印度的公立医院接受治疗吗?
更何况,印度的个人卫生支出占比远远高于中国,常年在50%以上,而中国去年个人卫生占比是27%,按照国际惯例,卫生总费用的构成比例为 “3∶4∶3”最优,中国的个人卫生占比已经低于国际公认的30%线。
李玲还回避了一个关键,美国、欧洲、日韩等发达国家的所谓免费医疗,实际上是全民医保制度,强制按照收入的百分比征收医保税,普遍在5%到10%,想想看前些年刚推广合作医疗的时候,连每年5-10元都不肯交,直接收5%-10%的医保税?
第二个错误:盲目强调中国卫生总费用的增速,却不说中国的总体支出仍然处于全球较低水平;质疑医保报销比例低,但无视个人卫生支出占比大幅下降。
李玲在采访中说,中国最近十几年,卫生总费用增速超过西方国家,这是正确的废话,发达国家之所以发达,不就是已经发展了几十年,而中国正在补欠账,而且虽然增速快,但卫生总费用占GDP的比值,仍然在全球排在一百名左右。
更重要的是,个人卫生支出占比直线下降,从上世纪90年代的50%降低到去年的27%,从比例上相当于上世纪80年代的水平,而且就算是改革开放前李玲口中的“免费医疗”,仍然需要个人掏钱,大概比例是20%多。

的确个人卫生支出的金额大幅增加,但这是人口老龄化、公众对医疗服务要求提升以及物价上涨等多种因素造成的,最近十几年个人卫生支出占比下降,恰恰是因为国家不断推广医保覆盖,尤其是2007年后推广新农合将农民纳入医保。
第三个错误:无视了农民、低收入者的医疗需要。
这句话可能有些人觉得是在戴帽子,之所以这么说,是因为李玲在采访中提到多年前测算,8000亿就可以完成免费医疗。她说的时间是2003年,当时全国卫生总费用是6584亿,都用不到8000亿,两年后的2005年突破8千亿达到8659亿。
但是当年城镇就不说了,农民有多少人纳入了医保体系?这些人有多少有病不舍得看,硬生生熬着?这些人就不需要医疗吗?
2002年10月明确提出各级政府积极引导农民建立农村合作医疗,2006年提出新型农村合作医疗也就是“新农合”,实际上2010年之后才真正普及,也正是伴随绝大多数中国人尤其是农民被首次纳入医保体系,很大程度上缓解了看病贵、因病返贫问题,所以之后卫生总费用直线增长。
如果停留在2002年之前,一年几千亿确实凑合了,但是难道医疗只管城市里的少数人吗?
这可不是小镇瞎说,在“新农合”开始推广之后的几年,卫生总费用增速大增,2009年甚至高达21.54%,新农合完成普遍覆盖后,增速才开始放缓,而且从2002年推广农村合作医疗开始,社会卫生支出占比从过去常年维持的30%以下,快速增长至45%以上。下图一眼自明:

小镇相信,一位研究医改、医保几十年的专家,理应知道小镇都知道的基本事实,那她为什么在谈及个人医保报销的时候,不去提这些基本的事实变化?而是片面否定呢?
如果按照2024年全民医保覆盖和医疗保障水平,哪怕是2003年,也绝不是8000亿就能实现免费医疗,2万亿都未必够,而2003年全国财政收入才首次突破2万亿大关,如果按照李玲一贯主张的国家财政承担的免费医疗方案,把当年财政所有收入砸进去都不够,那还干不干别的?还是说国家要把税收直接翻倍?又或者国家干脆大放水稀释全民财富?
其他的错误还有一些,但懒得一一驳斥了,基本属于观察到的问题正确,但是用来支持观点的论据,存在常识性错误,提出的解决方案更是不具有现实可行性,这种错误对于自媒体网红来说,很正常,但绝不应该是一名专家应有的水平。
医改是仅次于国家根本改革的大难题,从来没有任何国家能够拿出来一个完美的方案,全世界上百年解决不来的问题,任何拍脑袋说只需要改制度就能解决的,全都是胡说八道。
利益链条、人心、人性的事情就不多说了,谁都知道存在贪腐和利益输送问题,如果能够彻底清理干净,确实能够极大改善,但是也一定达不到李玲期望的样子,比如把报销比例从50%提高到90%,这起码需要向欧美国家学习,开征至少5%的全民医保税,并且严格征收。
何况医疗行业2千多万相关从业者,是说改就能改的?这么多年了,三明模式在全国就是推广不开,难道仅仅是利益问题吗?
一名研究医改的学者,可以理解自身立足点就是改革,但是妄想只要改革,就能立马解决看病贵的问题,这就实在是不接地气了,尤其是竟然把改革落脚在彻底否定市场化、全面政府控制上,这简直倒退回了一百多年前。
很多人,包括很有名气的专家、教授、学者,总是觉得钱是唯一的问题、有钱就能解决一切,但是这些人忽略了钱仅仅是一个媒介,解决问题的是人和物
为什么全世界普遍搞医保、发挥市场作用,就是因为市场的资源配置效率更高,李玲认为关键是资源配置,这个认知没错,但是她没搞懂,政府通过计划进行资源配置,也是需要成本的。
如果按照李玲空想的国家操控的免费医疗,那么就需要国家建立一套体系来替代市场天然的资源配置优势,本就需要占用大量的社会资源去完成人才培养、配置、物资调拨、基础设施建设、产业链配套等等复杂工程,还需要起码上百万人的行政管理团队,还要有一套复杂的机制去协调上亿患者、数千万医疗从业者、数十万医疗机构复杂的日常运行。
光这套体系,8000亿砸进去就不够,这还什么都没干呢。
想想看疫情防控的时候,为了替代市场,招收志愿者去完成物资配送,成本有多高?又出现了多少问题?
而且改为国家掌控,那必然卫生费用大头肯定得政府掏,政府并不直接产生财富,而是分配财富,现在卫生总费用中,政府卫生支出占比不到30%,哪怕提高到70%,那就意味着要从其他领域挪用3万亿财政支出,那么哪些领域牺牲呢?
而一个近10万亿的领域没有收益只有成本,那么弥补这个领域支出的收益,又要从哪个领域挤出来呢?
一个最简单的道理,美国军费利用效率极低,军舰制造成本几乎达到中国的10倍,建造速度还特别慢,不就是因为美国丧失了市场化的民间造船业,美国军舰制造全部变成了美国政府财政拨款的计划形式。
美国现在缺的是钱吗?缺的是实实在在的人和物,以及高效配置人和物的体系,如果一名专家不能理解钱背后的本质,那就没有资格去谈经济,更没有资格去谈改革。
研究改革,重点应该放在可以落地的解决方案上,提出的解决方案不能够带来更大的新问题。
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