全职妈妈的医疗、养老如何保障？（上）

T博士/文

全职妈妈的医疗、养老怎么保障？这是很多人关心的话题。

社保分为养老险、医疗险、失业险、工伤险、生育险。其中和我们关系最大的是，医疗和养老，我分成上下篇，今天先讲医保。

如果没有耐心读完全文，请记住结论：

先厘清一下医保的一些基本概念。医保体系分为四类，如下图：

现在很多企事业单位在改革，取消公费医疗，并入职工医疗。很多地方城乡一体化，城镇居民医保和新农合合并，统一称为城乡居民医保。

在有的地方，全职妈妈只能参加企业职工医保，例如广州。有些地方，全职妈妈可以选择参加企业职工医保或城乡居民医保。

职工医保和居民医保有很大的区别：

职工医保——按月缴费，每月数百元，当月缴费，下个月就能报销医疗费用。如果住院，在医保范围内可以报销80%左右。

居民医保——按年缴费，每年200元不到，交一年保一年，今年缴费，明年才能报销。如果住院，在医保范围内报销比例比职工医保低10-20%

我建议全职妈妈们参加企业职工医保，以下所提及的医保仅指企业职工医保。

理由有二：

1. 可以终身续保

例如，广州市规定，2014年1月1日前参加医保的人，在退休前累计交满10年（不是连续，是累计），退休后可以一辈子使用医保。2014年1月1日之后参加医保的人，则要累计交满15年，退休后才能继续使用医保。

有比较，才有体会。我用商业医疗险和职工医保作比较。任何普通商业医疗险都不会承诺终身续保，哪天这款医疗险停售了，保障也就结束了；高端医疗险可以终身续保，但保费就不是区区交医保那点钱能覆盖的了。

2.  保障任何既往病症

所有商业性的医疗险——即便再高端的医疗险，都要健康核保。有些既往病症会影响核保，要么拒保，要么加费，要么除外。

哪里交？

——《深化国税、地税征管体制改革方案》出台后，多个省市实行收支两条线，社保有地税部门征收，由社保部门发放。所以，全职妈妈如果要交社保，有两个选择：

1.   挂靠企业，由企业HR去统一搞定

2.  自己去户口所在地的地税部门，以灵活就业人员的身份交。

怎么交？交多少？

涉及缴费基数和缴费比例。

社保的缴费基数多少，和当地的社会平均工资（简称社平工资）、本地当年最低工资有关。具体如下表：

缴费比例各省市不一样，以北上广为例：

全职妈妈以灵活就业人员去参保时，企业和个人缴纳的部分都是由自己掏腰包，缴费比例没得选。但是缴费基数可以自己选，还是以广州市为例。

建议灵活就业者按照缴费下限交的，医保部分每月交费400元出头，理由和下面提到的医保怎么使用有关。

我们交的医疗保险费去哪里了？

一部分到个人账户（个人交的部分），一部分进了统筹账户（企业交的部分）。

个人账户的钱，可以支付本人及其亲属的以下费用：

在本市缴交社会医疗保险费

在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用

在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用

在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用

个人账户里的钱只能刷卡，不能取现。

企业缴纳的8%进入统筹账户，只有用医保卡就医才可以使用统筹账户的钱。在这之前，要先定点医院，定两家医院。

小定点医院：一般是社区医院类的基层医院。

大定点医院：综合型的大医院。

先小定点，后大定点。 

每一社保年度可以选一次定点医院，中途不能更换。社保年度是每年的7月1日到次年的6月30日。不去定点医院就医，也可以刷医保卡，但用的是医保卡内个人账户的钱。

统筹报销，分门诊和住院。

门诊——

如果去小定点医院，医保范围内80%的费用可以通过统筹报销；

如果去大定点医院，医保范围内45%的费用可以通过统筹报销。如果先去小定点医院转诊，报销比例是55%。

专科性的医院，不需要定点。例如直接去骨科医院、口腔科医院、眼科医院、肿瘤医院就诊，报销比例为45%。我去年在口腔医院洗牙、做龈下刮治，总费用600多元，结算时统筹报销了200多。

门诊统筹报销有限额，每人每月300元封顶，不能累计，不能滚存到下个月。

住院——

医保报销范围内的费用，超过起付线的部分，可以通过统筹报销（注意该句的两个前提！）。

以广州为例，不同等级医院的起付线和报销比例分别是：

医保报销中有几个误区：

误区一：所有医疗费用，都可以按80%赔付。

医疗开销包含三部分：

1. 医保外自费部分，例如大部分进口药、进口植入材料、需要自费的检查项目等。

2. 医保范围内需要自付的部分，例如医保药品目录中的丙类药完全自付（甲类药全部可以走统筹、乙类药自付5-20%）

3. 剩下的才是可以报销的统筹共付部分。

上图中，只有第3部分才可以进入报销范围。

 误区二：上图第3部分（即统筹部分）可以报销80%

 统筹共付部分要先减去起付线，再减去需要自付的部分（例如，乙类药的5-20%），剩下部分可以报销80%，并且报销总额不能超过封顶线。

我用一个具体的案例解释。下图是一张住院费用清单，在三甲医院做的女性乳腺纤维腺瘤微创手术。

住院一天，医疗总费用7406.41元，其中医保外自费部分46.39元，医保内自付费用504.94元。总额减去这两项，是统筹共付部分的6855.08元。6855.08减去起付线1600元是5255.08元。这5255.08元可以报销80%，即4204.06元。

报销部分占总医疗开销的57%。

重大疾病的话，会用到更多医保外自费的药物和诊疗项目，报销比例会更低。像一些靶向药物，一个月药费一两万，很多都不在医保药品目录范围内。所以，建议医保兜底，补充商业健康险。

还要注意两点的是：

1. 医保报销不能跨省，除非你有能量可以让本省医院出具证明你的病本省不能医治。

   
   

2. 医保不能异地刷卡，可以异地结算，报销60%，但是手续极其麻烦。
   

最后提醒一下，不要滥用医保卡！

用自己的医保卡，去定点药店买药给家人使用，属于正常使用。但是，如果让家人用自己的医保卡，去医院挂号治病、开药，就属于滥用了。遇到过有人将自己的医保卡给家人去医院挂号看糖尿病，后来此人投保重疾险，被拒保——糖尿病成为卡主的既往病史。

更多当地的社保信息，可以关注当地的“人力资源和社会保障局”官方网站、“医保管理网”。

养老话题，下篇再谈。

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