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汗告诉你什么?中医问诊之“问汗”(下)

2017-07-23 朱文锋 中医宝典

(续上篇)


特殊汗出

 

所谓特殊汗出,不是指一般的有汗、无汗,而是指出汗的时间、汗质或汗量或汗色、伴随症等方面具有特殊性。常见的有七种。

 

1、自汗

所谓自汗,就是“醒时经常出汗,活动尤甚”,清醒的时候出汗,活动时尤其明显。

 

过去是讲白天出汗,白天出汗严格地说还是睡着了、清醒的时候(出汗)为好,白天有时候他睡午觉呀。说夜间出汗,夜间他到十二点还没睡觉,这不能说。要是睡着了出的汗才叫盗汗,醒的时候出汗才叫自汗。我们说改成醒的时候或睡着了的时候,而不是说白天出汗或夜晚出汗。

 

这个所谓自汗,因为古代的书上有很多种说法:太阳中风,就是有“汗自出”,自汗,这个“自汗”不等于那个自汗;也不等于风温病人有自汗;热盛的病人,迫津外泄,也在出汗,这也不能叫自汗;恐吓,汗都吓出来了,也不能称自汗吧。

 

所以这里讲的自汗,是个特定含义的自汗,是讲的清醒的情况之下出汗,稍微活动就出汗,甚至不活动他自己都在那冒汗,大家都不出汗,他一个人在那出汗。讲的是这种特殊情况下,而不是讲的太阳中风的、风温的、或者发高烧的、热盛的那种病人出汗,所以这个自汗是特定含义。

 

自汗的常见原因是气虚和阳虚,由于阳气亏虚,卫表不固。为什么活动以后明显呢?动则气耗,所以活动则加重。个别也有说阴虚的,据报道也有说阴虚的,实际上是气阴两虚。

 

为什么自汗?广州中山医科大学的侯灿,在六十年代研究八纲的时候,认为自汗的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降,大脑皮层的兴奋机能减退、下降。

 

那么,兴奋和抑制,按照我们阴阳来说是什么问题?兴奋是属于阴还是属于阳?阳。兴奋是阳吧,兴奋机能减退、下降,那属于阳的什么?阳虚,属于阳气虚了。由于阳气虚,大脑皮层的兴奋机能减退以后,皮层下各级排汗中枢就脱抑制,就是上级指挥不灵了,上级失控了,下面不听它的话了,皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制,皮层下的排汗机能脱抑制,排汗的机能,按照我们讲是在什么地方排出来呀?在体表吧,在卫吧,在玄府吧?脱抑制,脱掉了大脑皮层的抑制,是不是不固呀?这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后,卫表不固,可以这样理解吧?相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下,他平常不出汗的那种条件之下,他都可以容易出汗。

 

那为什么睡着了他不出汗呢?因为睡着了以后,是大脑处于什么状态呀?广泛的抑制状态,抑制状态是什么问题呀?就是阴吧,阴盛的状态,阴盛的时候,没有说阴盛出汗吧?所以他就不出汗。侯灿他解释为什么自汗的道理,我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的,就是阳虚卫气不固,他说是大脑皮层兴奋机能下降,皮层下各级排汗中枢脱抑制,所以容易出现自汗。

 

2、盗汗

盗汗是讲睡的时候就出汗,醒则汗止。我们不是讲夜间出汗、白天不出汗,不是这样说的,是叫做睡着了就出汗,一醒过来汗就止了,不出汗了。这个不等于盖裤子盖得多了,我晚上出汗了。你不要说你晚上出汗就是盗汗。因为他被子盖得很多,特别有些年轻的人,他一睡着了不知道,睡的时候就盖了很多被子,一盖一觉醒来,出了好大一身汗,他睡着了也不知道热,就出汗了。那么那种情况你不能说你这是盗汗啦。这小孩子,纯阳之体,睡着了容易出汗,比一般人来说,不能说是盗汗。

 

盗汗的原因主要是阴虚内热,但也有报道可以见于实热证,实热证也可出现盗汗。也就是说睡着了出汗。刚才我讲那个年轻人盖了很厚的被子,晚上一下睡着了,出汗了,你说他就是阴虚呐?他可能真的属于实热,当然不算内部有实热,就是外面的实热,外面的气温、被子里面的温度太高了,是不是呀,属于实热,或者有湿热可以出现这种情况的。

 

盗汗的机制怎么解释?由于阴虚阳亢,产生了内热,病人本来是阴液不足,阳气就偏亢,阴少了阳热就多了。阳气,卫气日行于阳,夜行于阴。白天、清醒的时候,卫气行于阳。入睡以后、睡觉的时候,阳气入于阴,所以睡的时候,卫阳就入于里。卫阳入里,就像哨兵一样,睡着了、大家都睡觉,他也不(站岗)他跑到里面去了,他也跑去睡觉了,那站岗的、外面的卫气,卫表玄府怎么样呀?就空虚了吧?所以内热就增加了,一个是本身阴虚内热,里面的阳气多,第二个卫气往里面跑了,里面有两个阳了吧?一个是卫阳,一个是内热,这两个在一起,就蒸化着津液,就可以怎么样?汗就偷偷摸摸地跑出来了,卫表不固了嘛,里面的热太多了吧,就蒸化着津液,通过了没有设岗的卫表跑到了体外,因此盗汗,实际上是开小差去了、开溜了。

 

那为什么醒过来以后不出汗呢、一醒过来汗就止了呢?因为醒过来后,阳气、卫气怎么样了?马上跑到体外来了,有人开小差了,那站岗的卫兵赶快跑到岗位上来了,站住岗了,所以醒过来以后,卫阳由里出于表,内热得到减轻,卫表得到了固密,所以汗就止了。我们解释这个盗汗为什么睡着就出汗,醒过来汗就止,这样解释。

 

我找了很多的书,找到一个说法是比较最好的,就是吴仪络,清朝的吴仪络在《成方切用》里面有这么一段话,《成方切用·理血门》里面讲,“阴虚有火,睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中”,“阴虚有火”,阴虚内热吧?这是一句话吧?就我们前面讲的那个道理吧?睡着了以后,“卫外之阳”,卫气在体表的这个阳就“乘虚陷于阴中”,当然不能说是乘虚陷入阴,实际上是因为睡着以后,卫阳它是入于阴了,“表液失其固卫”,卫表的液体、体表的这种液体,就没有得到固密,“故濈濈然而汗出”,这个时候就出汗了,它和我们前面讲的那个道理是一样的吧?“及觉”,一旦醒过来的时候,“则阳用事”,卫阳又跑到体表来了,这个时候它又起作用了,“卫气复出于表,表实而汗即止”,表又实了,汗就止住了。这和我们前面讲的这两段话,讲的这个意思是一个意思吧?所以这一段话,清朝吴仪络的这一段话,解释得非常的好。

 

那么侯灿在解释这个问题时是怎么解释的呢?侯灿在解释盗汗的时候,他是讲皮层抑制减退,刚才讲那个自汗是讲的什么?大脑皮层的兴奋机能减退,这个盗汗是什么问题呀?是讲的大脑皮层的抑制机能下降,大脑皮层不能起到抑制作用了,皮层的抑制机能,抑制,兴奋是属于阳,抑制属于阴,抑制机能减退、降低,是属于阴的什么问题呀,阴虚吧?属于阴虚。那么兴奋机能,大脑皮层的兴奋机能增强,那就属于阳亢。抑制机能减弱,兴奋机能增强,那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢,是不是这个意思呀。所以睡着了以后,由于它的抑制机能减退,不能很好地抑制,抑制不深、抑制不广,所以在有毒素,西医讲是有毒素,内毒素这些东西,有这些内热等作用之下,皮层下就脱掉抑制,它的抑制机能减退,不能够抑制了,所以卫表就不固,出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后,兴奋机能本来就强的,醒过来以后,那么这个脱抑制就无法脱,没有办法跑脱,因为卫表它是固密了,所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题,他是这样解释的。

 

3、绝汗

绝汗,也叫做脱汗。是指的病情危重,突然大汗不止。它一个前提、一个条件,就是病情危重的情况之下,不是一般的出汗。大汗,在40℃、39℃的温度的下面,也是大汗淋漓,那不是属于绝汗,也不属于脱汗。它一个前提,就是要病情危急、危重的情况下出现大汗不止。

 

绝汗是一种阴阳离决的表现。阴阳离决又分两种情况。

 

①一种情况是冷汗淋漓如水,出的汗是冷的,淋漓不断,或水一样地流出来了,“若坏都”,好像水库溃堤了一样的,防洪大堤穿破了这样,这水呀,“汩汩乎不可止”,大汗不止,并且是冷汗。这汗是冷的还是热的怎么测?你怎么知道是冷的还是热的?这个汗,拿一点汗出来量一下,是35℃、36℃?冷汗,怎么知道是冷汗?实际上是他的皮肤是凉的,手、脚、胸部皮肤是凉的,一出出来这个汗,一摸,摸上去这汗,实际上我觉得摸到的是皮肤的凉,而不一定是那个汗的冷,当然那个汗肯定也是冷的,因为你这个时候你无法来判断这汗是冷的还是热的,实际上是摸到的皮肤上的冷和热,所以身体是凉的,所以他出出来的汗我们摸上去是一种凉的感觉,是冷汗。这种汗,是亡阳汗出的一种表示。亡阳汗出,是阳气亡脱,津液外泄。

 

②如果是汗热而黏如油,黏如油,热的、冷的,同样是这样,你怎么知道这汗是热的?实际上这病人,你摸他的肌肤肯定是在发烧,身上是热的,甚至是高烧,大汗,身热,所以摸上去这个汗也感到是一种热汗,汗是热的。由于他的阳气、热很多,是个热证,他的阴液减少,所以汗的浓度可能比较高,应该是黏手的这么一种感觉。这是内热逼迫着这种很少了的阴液,最后出现了,所以叫做亡阴之汗。

 

4、战汗

战汗也是有前提,有条件的,指在病情、病势深重的前提之下,先恶寒战栗而后汗出,先怕冷,甚至颤抖起来了,战栗,然后出汗。

 

那与一般的外感表证的那种情况就不一样了。我们外感表证经常是怕冷、发烧、出汗,但病情比较轻,出了汗就好了。

 

为什么会出现战汗呢?战汗是邪气伏藏于内,正气奋起抗邪,正气发动了最后的追剿,动员全部正气和邪气相斗争,发生剧烈的斗争。

 

为什么寒战、战栗?实际上就是把阳气要聚集起来,体表都要产生阳气,把阳气都动员起来,由于邪伏在内部,不是体表,因此阳气都到内部去了。阳气都到内部去了以后,外面阳气就减少,所以外面就感到恶寒。

 

战栗,为什么会战栗呀?实际上是一种横纹肌收缩的表现。收缩产生热能,聚集阳气和邪气斗争,想把邪气排出去。排出去了没有?是不是排出去了?所以接着就要看,出汗了以后的情况。

 

这个是一个观察过程,不是在这里问一下就了事,问了以后还继续观察。观察什么呢?如果出汗以后,神志清楚了,发烧也退了,脉搏也不是洪数了,体温也不高了,这当然是邪去正愈的一种表现,是种好现象。聚集了能量,最后和邪气相争,出了汗,出了汗了以后,结果汗是出了,但是发烧不退,仍然在那里发烧,病家仍然是神志不清,或者烦躁不宁,脉搏仍然在那里滑数、急数,仍然是弦数脉,那说明邪气并没有被你赶走,仍然在那个地方,最后的阳气、津液都被消耗完了,所以说邪盛正衰,是一种恶化的表现。

 

5、冷汗

这里讲的不是病情危重,阳气欲亡的冷汗淋漓。这种情况,是病人说容易出汗,出的汗好像是冷的,那一般来说是阳气不足。实际上是身上凉,摸上去它也是冷的感觉。当然还有的是属于恐吓、惊吓以后,吓出了一身冷汗,也有这种情况。

 

6、热汗

出出来的汗是热的。汗有热的感觉,那当然是属于热证,是里热熏蒸。

 

7、黄汗

黄汗一般不是肉眼见到出的汗是黄色,而往往是汗出黏在衣服上,呈黄色,色如柏汁,叫做黄汗。黄汗在《金匮要略》里面是一个病名,多半属于湿热交蒸,它是湿热的问题。它的特点就是并看不出来这个汗出来是黄的还是白的,黏在衣服上看到了,但是病人的皮肤、眼睛并不发黄,小便也并不黄,可能有一点黄,但是起码没有黄疸,不是黄疸,这就是黄汗。

 

局部汗出

 

就是某局部容易汗出,有的是不出汗。局部汗出包括这样几个问题:

 

①头汗

头部出汗,古代叫作“但头汗出”,只有头上出汗,“齐颈而还”,颈子以上出汗,颈子以下就不出汗了,就是但头汗出,头部出汗。

 

头部出汗的原因有很多,不说只是哪一种原因,最常见的原因就是湿热向上蒸腾,就像我们蒸饭、蒸食品一样,这个蒸笼的上面冒热气、出汗,所以它多半是上焦的湿热或者是中焦的湿热,热在下熏蒸,有热,蒸发着湿向上,所以常见头部经常出汗。也有元气将脱,虚阳上越的,亡阳的表现,头上冒大汗,冷汗不止,这是一种情况。再有的比如经常见到的,吃了辛辣的食物、饮酒以后,由于阳气旺盛,阳气向上,饮酒以后,经常看到头上出大汗。所以这个但头汗出的原因举了三个方面:一个是湿热,一个是虚阳上越,一个是食物、饮食等等的刺激影响。

 

半身汗

半身汗,只有身体的一半出汗,或者是左半身,或者是右半身,或者是上半身出汗,下半身不出汗这种情况,那么这个病位到底在哪地方?一般讲汗出的那一边是正常的,不出汗的那一半身是不正常的。比如说瘫痪的病人,截瘫的病人他的下半身不出汗,无汗的那半身常常是病位的所在,就是没有出汗的那半身,多半是这一半身的经络阻痹了,经气不利,气血不畅所引起来的,所以不出汗的那半身是病变的位置之所在,常见的痿病、中风、半身不遂,半身不遂的那半边往往是不出汗,截瘫的病人、风寒湿痹、痹病等等,由于风痰、瘀痰,风湿阻滞了经络,所以容不易出现,只有半身出汗。

 

手足心汗

手足心出汗最常见的原因:

 

和阴虚内热手足心发热的原因相同,属于阴虚内热、郁热所导致,所导致的。

 

第二种常见的原因是阳明燥热,手足濈然汗出,这是《伤寒论》里面讲到的,就是阳明腑实证,燥屎内结的时候,出现了手足心出汗。

 

还有一种说法叫作脾虚津液旁达于四肢。脾虚了,它不能够为胃行其津液,不能正常地行其津液,而从四肢跑掉了。脾虚了,为什么只手足心出汗,手足心也不一定是脾所主的部位,也不一定是经络所循行的部位,为什么手足心出汗?但是临床发现有这么一些现象,它的主体具体机制怎么解释?现在还不好怎么说。

 

手足心出汗也有一些属于习惯性的,按照西医说,有的属于植物神经功能紊乱的,就是营卫不和,我们中医说营卫不和,有的人一写字了,一拿笔了,手足心就出汗,手心出汗了,这种情况,他已经形成了这种习惯,不见得就是有什么明显的病,说他脾虚,肠中有燥屎,或者是有阴虚内热,都还没有明显的症状。那么这种情况,他有手足心出汗,而全身没有证候表现,那也不能说一定是这种病理现象,也有的可以认为正常的时候也有手足心容易出汗的,有这种情况。那个脚,有的人一穿上塑料鞋、不通气的鞋,就出很多的汗,那脚很臭,得不到发散,所以这个不等于手足心汗出都一定是病,不一定是病。

 

④心胸汗

心下,剑突这个地方出汗。这种心胸出汗,也可以是正常现象。我们热的时候,出汗的时候,是哪地方出的最多?一个是背部,背上最容易出汗,腋窝这些地方容易出汗,还有一个出汗的地方,就是剑突这个地方,这一片比较容易出汗。

 

为什么这个地方易出汗?它是阳气最旺盛的地方,心胸这个地方,阳气旺盛,散发热能,把汗从这个地方散发掉,这是可以见于正常人,但是也可以见于心脾两虚的病人。心脾两虚,心神肾不交,心神的阴虚阳亢的病人也可以见到,临床有这些常见的情况有这么一些,但是它的主体具体机制怎么解释?这些都还要进一步研究,只是有这一种表现。

 

⑤阴汗

阴汗,不是讲的夜晚这个阴,是讲的阴部出汗,这个比较常见的外阴部出汗,多半是下焦湿热证,湿热下注,下焦有湿热的一种表现。

 

总结

 

问汗,主要就问这样几个方面。需要重点掌握的部分:

 

1、《素问·经脉别论》里面讲到:“阳加于阴谓之汗。”所以一定要理解汗出正常不正常,是生理性的汗还是病理性的汗,这个出汗的机制是什么,一定要从“阳加于阴谓之汗”这个机制上来进行理解,汗和阳气、阴津,玄府的开合、卫气的正常不正常有密切的关系。

 

2、在问汗的时候,要注意问有汗还是无汗,表证、里证,确定了表证、里证的时候,一定要注意问汗,通过问汗来确定他的病理性质,阳气的多少。

 

3、特殊的汗讲了七种,最主要的有前面的四种,自汗、盗汗、绝汗和战汗这四种,确实还有冷汗、热汗、黄汗。

 

4、局部出汗,局部的出汗,比较病理意义比较大的,半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身,往往是由于经络阻痹所导致的,也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。

  


朱文锋 |

朱文锋(1941年9月-2009年5月23日),教授、博士研究生导师。男,汉族,湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任,学院党委副书记、书记,中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员,湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表,中华全国总工会十一大执委。

 

在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴,1995年定为湖南省优秀中青年专家,1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。

 

来源:摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》,图片来自网络



 


 


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