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汗告诉你什么?中医问诊之“问汗”(上)

2017-07-23 朱文锋 中医宝典

编者按

中医问诊是四诊的重要组成部分,也是最能获得病人第一手资料的方法。上次我们介绍了“问寒热”的各种问题和揭示的身体状况,今天我们再跟随朱文锋老师来了解问汗的意义。

 

文章很长,干货多多,说不定您就学会判断了呢~~

 

汗的含义

 

什么是汗?

汗是阳气蒸化津液、经过玄府达于体表的一种物质。这里有一个阴和阳的问题,阳气蒸化着津液,津液属于阴,阳气属于阳,阳蒸化着津液,经过了体表,就是经过毛窍、经过玄府而达于体表的这样一种液性、液体——带液体的这种物质,我们把它叫做“汗”。

 

《素问·阴阳别论》强调“阳加于阴谓之汗”。这就强调“阳加于阴”,“阳”是讲的阳气,“加于”是讲的蒸化,“阴”是讲的津液,阳气蒸化津液,出于体表,这就叫做汗。

 

所以,汗——它是津液的一种转化物质,是以津液为物质基础,阴液是汗的资源,阳气是出汗的动力和关卡,阴液是一个物质基础。

 

阳气在这里有两个作用:一方面是蒸化,就像我们烧开水一样,下面要有热能,要有火、要有电,才能够把水烧开,蒸化出来,同时它还有一个达于玄府——经过玄府达于体表,经过毛窍,这个毛窍的开合是由阳气来主管的,所以它有一个(司)毛窍的开合、关卡的作用。

 

阳气在这里有两个作用,一个是蒸化,一个是毛窍的开合。所以《景岳全书》在“汗证”这一篇书里面他就讲,“汗发于阴而出于阳”,“汗发于阴”,是由阴液变成的,“而出于阳”,出于体表,“此其根本则由阴中之营气,而其启闭则由阳中之卫气”,就说阴液、津液、营气是作为它的物质基础,这个汗出不出来,毛窍是不是开合,是由于“阳中之卫气”,是由卫气来主管的,都是讲的上面那个意思,还是“阳加于阴谓之汗”这个解释。

 

吴鞠通的《温病条辨》在“汗证”里面也讲,“汗者也,合阳气阴精蒸化而出者也”,汗的机制上,阳气阴精和它有密切相关。“盖汗之为物,以阳气为动用,以阴精为材料。”阳气为动力、为运用,以阴精则作为物质基础。这都强调了汗的形成,是“阳加于阴谓之汗”。

 

出汗有什么作用呢?

从生理上来说,它能够调和营卫,阴精和阳气能够起到一个协调作用。发烧的时候,只要出身汗,病人发烧就退下去了,是不是呀;不出汗,这说明热能就会蓄积。所以它能够起到调合阴阳气血的这样一个作用。

 

汗出出来可以滋养皮肤,调节体温,排泄废物,特别是我们作为病理上来说,前面那些可以说都是生理性的,那在病中,它也是一个邪出之路,是一种排出邪气的路。这个恐怕现在还检查不出来,现在检查到的汗里面就看里面钠离子(有)多少、氢离子(有)多少、氯离子有多少,只能够测到汗的这么一个成分,最多能够在液相色谱上、气相色谱上找到里面含了一个什么什么物质的峰。那里面是不是有邪气通过汗来排出去?那是测不到的。

 

西医讲什么病毒、细菌,通过出汗,在汗里面有很多的细菌、病毒,通过出汗把它排出来了,没有这个道理。但是中医确实是(认为)这个邪气排不排出来、去不去,出汗是个很重要的指征。对于表证,外邪侵袭肤表,正气要把邪气排出,一定要通过出汗。

 

湿邪往往也是,我们水肿的时候,所谓“开鬼门、洁净腑”,“开鬼门”就是出汗,通过出汗可以达到消除水肿的目的。还有尿毒症,肾功能不好了,尿不能从肾排出去,但是通过体表排毒。我就发现过有这种病人,通过体表出的汗排毒,他出出来的汗,上面就像尿桶上面的那种白霜结晶——尿素,那皮肤上铺了一层。他肾功能不好,尿排泄不出来,他从体表排泄出来了。

 

还有,出汗是气化通的表现,我在临床上有这种体会,有时治病,根本没有用发汗的药,也没有这种想法,但是通过治疗,调理气机,或者行气活血,或者调理阴阳以后,这个病人出了一身汗以后,他的其它症状好了、没有了。他原来头晕、头痛、胸闷、腹胀,他出了汗以后好了,有这种情况。我就发现有这种情况,还不少。有时候,你是跟他调理内部的气机以后,他的汗出来了,实际上就是气机通畅了,这个营卫协调了,卫气的开合灵活了,才有汗的表现。所以汗的一个重要意义,是一种邪出之路,是阴阳气血调达的一种表现。

 

汗的生理、病理区分

病理性的现象指的是什么呢?当汗出而不汗出,不当汗出而汗出,或者说某些局部的出汗,都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗,不要他出汗时他偏偏要出汗,这就是有病了,这倒是有病了。像这个天气,23、4℃,24、5℃,你盖了两床被子,他一点汗都不出,这倒有点问题。在20℃左右,他说他老在冒汗,那也有问题。所以,当汗而不出汗,不当出汗他倒反而出汗,或者是某些特殊的部位它老在那冒汗,那也是一种病理现象。

 

怎么样区别生理和病理性的汗?就是常态之下的异常,就是我们前面讲的,就是在生理情况下,应当出汗他不出汗,应当不出汗他出汗,是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候,乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的,有的人他从来就不太出汗。排除这种异常。

 

问汗的意义

 

问汗有什么意义?

第一点,在于判断病邪的性质。通过汗可以判断病邪的性质,而不是通过化验,不是通过去找到什么疾病病源体,来看它是什么病邪。我们是通过汗可以看它是什么性质,这个邪气属于什么?当然我们这邪气肯定是从中医讲的,风寒暑湿燥火之类的邪气,不是什么细菌、什么病毒,不是讲这个邪。

 

第二,判断机体阴阳的盛衰。刚才讲到,它是“阳加于阴谓之汗”,具体的阳太盛或者不足,阴的不足或者太盛,都可以出现(异常)情况,所以从汗可以了解阴阳的盛衰。

 

第三个,邪气是不是有出路,并且可以确定预后,通过问汗可以了解邪气是不是有出路了,有没有排出的道路。甚至汗可以判断预后,比如说厥汗、亡阳大汗,那是预后不良。从这汗上面一看、一问,我们就可以知道。

 

怎么判断阴阳的盛衰?

可以这样来判断。比如说阳气亢盛,它可以逼迫着津液外泄,可以出现多汗。阳气不足或者卫表不固,阳气不足,卫不能够固护肤表,可以出现不当出汗的时候他出现有汗,这不是和阳气有关系吗?阳气过盛可以出现多汗,阳气卫表不固的时候也可以出现多汗。

 

那么腠理固密,汗孔闭塞——无汗;腠理疏松,汗孔开启、张开的时候——有汗。可以了解机体的状况,腠理的毛窍,这毛窍太小了、这个玄府太玄妙了,我们看不见,到底这个玄府是开着的还是闭着的,毛是伏着的还是闭着的?看不清。看不清我们可怎么知道?看他汗出来没有。不出汗、他怕冷,毛窍肯定是闭伏着的;病人发烧不怕冷,他在冒汗,毛窍肯定是张着的。

 

阳气不足,蒸化无力的时候,亦可以出现无汗。阳气,我刚才讲,它既可以导致多汗、有汗,也可以导致无汗。阳气不足,阳加于阴,蒸化津液,阳气不足的时候,不能够蒸化,动力不足,不出汗。所以阳气不足的人,既可以不出汗,也可以多汗。为什么多汗?这个毛窍不能够关闭,可以出现,卫表不固,可以多汗。阳气不足的时候,它不能蒸化,也可以无汗;阳气太过,太多了,它蒸化着津液外泄,又可以出现多汗。

 

阴液不足,一般来说就只有一种情况,就是阴液不足,出现汗的资源不足,少汗,没有说阴液不足了还出现多汗。阴液不足出现多汗的没有吧?阴液不足只有一个少汗。而阳气,既可以出现多汗,也可以出现无汗,都可能出现。

 

问汗的方法

 

一个是问汗出的(有无),有没有出汗。你出不出汗?要询问病人出不出汗,生病以后出不出汗?如果有出汗的话,它出汗的时间、多少、部位?但病人一般来说不会问汗出的是稀的还是稠的?黏手还是不黏手?这个一般(病人)可能感觉不到。一般问的话,你出的汗,病人说我出的汗都是凉的,出的汗很黏手、巴黏,不去洗一洗、不去洗澡就很不舒服,很黏手。这是汗的质。等等,这些都可以问。他的兼症,特别是不出汗的病人,不要简单地放过。你出不出汗?不出汗。不出汗要看看有不有其它的兼症。要注意问。

 

有汗和无汗

 

1、无汗

表证无汗

这个病人的前提是个表证,就是有恶寒发热,头痛身痛,脉浮这一类的表现。但是询问的时候,他不出汗,这个病人可以当作他是风寒表证,不出汗,属于风寒表证。为什么?因为寒属于毛窍闭合,寒性收引,在六淫的问题上,寒,六淫——风寒暑湿燥火,寒是不出汗。

 

我们说可以判断邪气的性质吧?通过汗可以辨别邪气的性质,问汗可以辨别病邪的性质,那么病邪,比如六淫之邪我们怎么辨别?寒邪,不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄,热能够迫津外泄,热属于阳邪,暑属于热一类,所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗,也可以无汗,湿邪可以出现有汗,也可以无汗。湿性黏滞,它不出汗;但湿往往又和热合在一起,它又可以有汗。燥邪,风寒暑湿燥火,这个燥,是少汗或者无汗,燥邪致病,少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面,可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提,那么看它属于什么性质,哪一种邪气侵袭引起来的表证,要看,通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。

 

里证无汗

前提是个里证,不是表证,是里面有病、长期的病,腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等,不欲食,主要症状是个里证。里证的情况下,这个病人就是不出汗,很少很少出汗,那是什么问题呢?

 

一种是津血亏虚,津血亏虚以后,血液没有物质基础,化汗无源。

第二种情况是阳气亏虚,阳气虚了以后不能起蒸化作用。

 

2、有汗

表证有汗

如果是一个表证而出现了有汗,肯定了是个表证的前提之下,恶寒发热,头痛身痛,脉浮,鼻塞,流清涕,喷嚏这些表证的情况之下,如果是有汗,说明属于风邪犯表或者风热表证,单纯的风邪或者是风热之邪的表证。

 

里证有汗

里证出现了有汗,那多半是里热证。那么亡阳证是不是里证?里证—亡阳证可不可以出现有汗?也可以有汗,那就不是里热证了。是不是?这是讲一般的情况下,里证有汗,一般情况下是讲的里热证。

 

但是也有里证有汗不是属于热证的。里虚证,里面亏虚了,反而出现了有汗。里虚证有两种情况,一种,阳气亏虚,卫表不固,亡阳也是属于这种情况,玄府没有闭塞,卫气不固,阳气亏虚,所以出现有汗。另一种,阴虚内热,蒸化津液外泄,阴虚内热的病人可以出现有汗,比如盗汗,它属于这种情况吧。

 

这里特别要注意的是,表证的病人必须要问汗。你现在有怕冷、发烧、头痛,出汗不出汗、出了汗没有?一定要问这个问题。问的目的在什么地方?能够辨别邪气的性质,帮助我们辨别邪气的性质;能够预测预后,出汗没出汗,是一个很重要的体征。

 

表寒证的病人,他出了汗有可能病情就会好了。这个表寒证的病人,他没有出汗,怕冷,发热,你跟他开处方,你一定要用发表的药、发汗的药。如果病人说我现在怕冷,有点发烧,刚才路上来的时候出了一点汗了,那这个病还跟他用猛发汗的药吗?不行的,它可能就会要变化了。所以这个是一定要注意,一定要问,这是有汗和无汗。

 

(待续见下篇)



朱文锋 |

朱文锋(1941年9月-2009年5月23日),教授、博士研究生导师。男,汉族,湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任,学院党委副书记、书记,中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员,湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表,中华全国总工会十一大执委。

 

在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴,1995年定为湖南省优秀中青年专家,1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。

 

来源:摘自《朱文锋中医诊断学讲课实录》,图片来自网络



 


 


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