实录|如何推进公共卫生体系治理变革？听听专家建言献策

宋晓梧：进一步做好公共卫生服务体系建设

薛澜：加快公共卫生应急管理体系变革

    清华大学苏世民书院院长

    我想先谈两个宏观背景方面的问题，然后聚焦在公共卫生应急管理体系。

    第一，国家治理体系与治理能力。首先是国家治理的体制性安排，政府、市场、社会的关系。然后是治理体系内中央地方关系，各个横向不同领域之间的关系。这些关系对于应急治理体系至关重要。

    第二，国家医药卫生体系。这个体系有一个全链条，从健康教育、公共卫生、疾病防控、临床医疗服务、疑难杂症的治疗、到临终关怀等。我认为，2009年以来的医改，很多供给侧的问题并没有真正的解决，目前我们的基本诊疗模式仍然是以到医院看病为主，是一个效率低下的落后模式。但是，这个模式在医改之后仍然在不断地加强。原来提到的以社区为主的分级诊疗模式没有实现。这背后的原因要深入的反思和考虑。这次武汉之所以引起大规模的交叉感染，与此有很大关系，值得下一步探讨。下面我集中从风险管理（事前）、应急管理（事中）、善后总结（事后）来谈公共卫生应急管理体系。

    一、风险管理

    风险管理最核心的是疾病控制体系。这个体系可以分成三块，即风险识别、风险研判和风险预警。

    第一个步骤是风险识别。这次大家讨论比较多的疾控直报体系。这次疫情中风险识别方面发挥了很大作用，当诊断到有不明原因的肺炎是上报了，但是，从目前披露的信息来看，由于受到行政干预，没有直接及时报到国家卫健委。但是，从它获取基层哨所医院信息来说，其实是起到作用的。

    第二个步骤是风险研判。这个环节是有问题的，缺乏体制性的安排。可以说，前期的失误就是风险研判出了问题。因为任何不明原因的传染病，一开始尤其是不明原因或者是原来没有出现过的疾病，不能随便向社会发布。这个时候，确实需要有一个多学科各方面专家的机制进行研判，而这个研判应该是一个非常明确的体制性的，有责任的机制。从目前的情况看，我们没有这样的机制，我们有几个专家组，他们的作用只是咨询、建议，没有承担任何责任。我觉得传染病疾病这样重大的问题，专家机制十分关键。所以，风险研判要有体制性的安排。他们要在尽可能收集到各种材料的情况下做出研判，这个时候，如果谁有任何隐瞒相关信息是要承担法律责任的。这个专家组也要承担相应的责任。当他们做出研判以后，也许能够确定，也许无法给出定论，但必须把他们最好的判断提交给政府部门，由政府部门来决定下面的行动——是否要向社会发布预警。

    第三个步骤是风险预警。武汉地方政府认为他们没有发布疫情的权力，应该由国家卫生行政部门发布。我国传染病法的确是这么规定的。但是，大家没有注意的是，2007年实施的《中华人民共和国突发事件应对法》上有一条，在突发事件可能性加大的情况下，地方行政部门是可以发布风险预警的。一些地方政府在台风来临的时候，往往就是这样发布的。但实际上除了台风之外，一般情况下地方政府没有真正发布过其它各种风险预警。

    因此，风险管理的整个链条应该是，捕捉传染性疾病信号后，进行科学的研判，然后由地方政府确定应该采取什么措施，包括在必要的时候发出预警。现在这个链条出了问题，风险研判缺乏机制性安排，风险预警也没有真正实施。SARS当时的情况其实跟这个是类似的，我们是在同一个地方又摔倒了一次。

    二、应急管理

    1月23日武汉封城以后，武汉进入到应急管理的紧急阶段。封城之后到2月初确定“应收尽收、应查尽查、应治尽治”的政策之间，从各个方面了解的情况看，应急指挥是比较乱的，这里面有各种各样的原因，包括我国应急管理体系从2018年机构改革重大调整后，转型还没有到位，所以非常可惜，这个体系这次没有能够发挥更好的作用。那么，目前国家层面的实际指挥体系就是国务院联防联控机制，还是有很大的不足之处。我们在2010年做的关于2009年甲流评估的时候，就对联防联控机制的利弊做过分析。因为这次疫情核心的重点是武汉，应对疫情需要在武汉设立一个指挥部，坐镇武汉协调全国。联防联控机制是一个协调机制，不是一个指挥机制，所以前期很多的决策总是步步落后，让人着急。其实突发性公共卫生预案对指挥体系都有设计，但是我们并没有真正按其执行。

    三、善后学习

    善后学习很重要的是总结经验教训，我们现在已经开始做这个工作了。2003年非典以后非常重视，也促进了应急管理体系的变革。2009年应对甲流之后，当时卫生部委托我跟曾光牵头对甲流防控做了一个系统的评估，对我国公共卫生突发事件应对体系存在的问题做了分析，也提出了建议。现在大家指出的很多问题，当时那个评估已经指出来了，但可惜的是很多东西并没有得到真正落实。所以，我觉得我们事后怎么更好的总结经验教训并真正落到实处，这方面也有大量的经验教训需要吸取。

迟福林：人民健康至上的治理理念

     中国（海南）改革发展研究院院长

     为什么说疫情防控是一次对我国治理体系与治理能力的大考？我理解，应对新冠肺炎疫情这类重大公共卫生事件，无论是从治理理念，还是从治理举措来看，都面临着多方面严峻挑战。我们有做得很好的一面，也有某些严重短板。例如，应对此次重大疫情，若举措及时、得当，提前5天、10天发布预警，由此有可能把它控制在一定范围，不至于疫情这么大规模的传播、做出这么大的牺牲。这里，简要提几个问题与各位交流讨论。

    1.为什么疫情防控硬件设施没能有效发挥作用？  2003年SARS危机以来，我国在应对重大疫情的硬件系统建设方面有了明显提升。例如，建成全球最大、可“横向到边、纵向到底”、具备72小时内检测300余种病原体能力的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统，同时明确规定，无论是乡镇卫生院、还是北京的知名三甲医院，只要医生发现临床传染病例，都应在规定时限内将信息报告至医院传染病科，由专人填传染病报告卡，录入信息上报，不需要层层审核可网络直报。由此，有专家估计，我国不大可能再发生类似SARS的危机。实际情况是，新冠肺炎疫情发生并逐步蔓延。为什么？2004年以后，各地建立了疾控机构，应当说从硬件建设、技术水平上都上了一个新台阶。可为什么这套体系在这次疫情中没能有效地发挥作用？从实践看，我们应对公共危机的理念和疾病防控体系存在某些突出的矛盾。因此，十分有必要及时并不断总结经验、吸取教训。

    2.新冠肺炎疫情的大范围扩散是否与我们应对公共卫生危机的治理理念、治理体系直接相关？中央一再要求，把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。《健康中国行动（2019—2030年）》明确提出，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变。但在疫情发生初期，权力为上、形式为重的官僚主义等现象比较突出。比如，湖北、武汉“两会”照开，万人宴、团拜会如期举行等等。由此，使疫情在较大范围扩散。再如，疫情防控中，有的专家、有的地方政府相互推卸责任等。此外，基层抗疫中的“表格抗疫”等形式主义做法，消耗了基层干部大量的时间、精力。中央多次强调反对形式主义、官僚主义，但在面对人命关天的重大疫情中，形式主义、官僚主义仍然存在，不能不说某些官员的人民健康至上的治理理念严重缺失，不能不说应对重大疫情的体制机制、治理体系存在严重缺陷。

    3.如何以人民健康至上为最大原则改革完善应对公共卫生危机的体制机制？第一，完善实施健康中国战略的制度保障。去年，我国出台《健康中国行动（2019—2030年）》，其中关于疾病预防体系部分篇幅不多，缺乏对于传染病重大疫情防控的系统性设计。应该总结此次疫情的经验教训，以确立国家公共卫生安全战略、提升公共卫生体系的战略定位为重点，对健康中国行动的规划做出修改，把公共卫生安全战略、疾控体系改革、“平战结合”等战略安排等纳入到健康中国行动的规划中。第二，改革完善疾病预防控制体系。疾控体系是关乎国家安全战略的一个重大问题，疾控机构不应该仅成为以科学研究、监测评价、技术培训、咨询建议等为主要职责的科研机构、监测机构，而更应该成为保障公共卫生安全的“警察局”。在公共卫生危机突发和扩散时，能够迅速了解信息、检测、上报并果断采取措施。改革完善疾病预防控制体系和重大疫情防控救治体系，突出疾控中心在疾病预防控制和突发公共卫生事件中重要作用，已成为治理体系和治理能力现代化面临的重大任务之一。第三，组建以“白衣战士”为主体的公共卫生应急队伍。目前，公共卫生领域的队伍建设不完善、人才流失严重。今年是“十四五”规划谋篇布局之年，建议按照“平战结合”的安排，从财政投入、基础设施建设、人才队伍、教育培训等多个方面，把以完善基本公共卫生队伍建设为重点应对公共卫生危机作为“十四五”规划的重大课题。

    建议把“1•23”作为我国抗击新冠肺炎疫情的纪念日，以使全社会和历史不要忘记在公共卫生危机中立过功勋的人和在疫情中逝去的人，凝聚公众对于人民健康至上的广泛共识和持久支持。

傅卫：人民健康至上——关于抗击疫情中的若干重大问题

田雪原：坚守实事求是思想路线，深化医疗卫生体制改革

俞可平：公共卫生治理现代化的几项关键制度

    北京大学政府管理学院院长

        这次新冠肺炎疫情，付出的代价之大，大家都希望这些代价能够换来社会的重大进步，特别是国家治理现代化的实质性进步。我从公共治理现代化的一般规律并结合本次新冠肺炎疫情暴露出来的问题谈几点看法。

    中改院这次座谈会把“人民健康”当作公共卫生治理体系的中心，这抓住了问题的根本和实质。我们通常把现代国家治理称为民主治理，就是因为现代国家治理的本质要求，是把增进全体人民的公共利益作为国家治理的根本目标。任何公共治理都有四种结果，最佳的结果或者说理想状态，就是善治。善治就是公共利益最大化的治理状态，就是所有利益相关方均从公共政策中获益，又称“帕累托最优”。因此，人民的公共利益是所有现代公共治理的最终合法性来源和评价标准。我们经常所说的“维护稳定”、“加强领导”都不能与人民利益相比，因为作为一个人民共和国，“加强领导”和“维护稳定”归根到底也是为了维护和增进人民的权益。人民是主体，是核心。

    公共治理的现代化，有三个基本要素，它们缺一不可并且相辅相成。这三个要素就是人、制度和技术。推进公共卫生治理体系现代化也同样涉及到人、制度和技术。下面我着重讲急需反思和改进的几项关键制度。

    第一，反思和改进公共卫生信息发布制度

    对任何公共治理来说，信息发布本身就非常重要，在信息化时代尤其如此。信息的发布不仅涉及到决策的科学性，在信息时代更事关公民的知情权。这次新冠肺炎疫情危机，首先源自疫情信息没有得到及时发布，发布的信息常常不准确，而且还出现了“朝令午改”的笑话和将知情医生“造谣示众”的悲剧。更为严重的是，至今若干关键信息还不为公众所知。因此，一项紧迫的任务是，必须健全完善公共卫生信息发布制度，着手制订相应的信息发布法律，提升信息发布制度的权威性。使公共卫生信息的发布真正建立在法律的权威之上，不以人的意见为转移。

    第二，反思和改进公共卫生决策咨询制度

    现代社会是分工社会，各种专业的分工越来越细，专业化程度越来越高，决策者不可能样样精通；现代社会也是信息社会，科技发展日新月异，社会发展变幻莫测，决策者不可能事事皆晓。健康卫生是专业性很强的行业，同时也关系到社会生活的许多方面。从本次疫情暴露的问题看，一是要增强专家智库的独立性，不能成为决策部门的附属机构；二是强化咨询专家的公共责任和职业伦理，必须守住专业伦理底线；三是不能局限于单一（卫生）领域的专家，应当包括公共治理其他相关领域的专家。

    第三，反思和改进公共卫生决策听证制度

    政策听证是保证决策民主化科学化的必要制度，它可以在相当程度上保证政策的合理性，有效地避免重大的政策漏洞，不至于在政策出台后面临多数利益相关者的反对和抵触。公共卫生涉及到民众的切身利益，不仅要科学合理，而且必须有广泛的公共参与。如果能够就重大公共卫生决策进行听证，那么，诸如武汉市交通管制“朝令夕改”的决策就可以避免。其实，改革开放以来，听证制度已经在我国的一些政府部门出现，并且取得了很好效果和十分积极的社会反响。我们应当加紧修订相关的程序性法律，对立法听证、政策听证和监督听证的各个环节作出具有约束力的规定，进一步完善重大政策听证制度，从制度上保证决策的民主化和科学化。

    第四，反思和改进公共卫生政策评估制度

    根据一定的标准，对政策效果进行科学的和客观的评估，能够及时发现问题，总结经验，修正政策。我们现行的公共政策评价主要是部门内部人评价和上级评价。这种体制内的评价是必要的，但却远不是充分的。由上及下的政策指令停息与由下及上的政策效果信息不能走完全相同的渠道，这是政治学的一条公理。否则政策效果信息难免被扭曲，势必会出现报喜不报忧、弄虚作假、欺上瞒下等现象。制定的政策完全由自身评估，很难得出正确的结论。这次疫情防控许多重要决策的效果，官方与民众的评价常常存在截然不同的判断，这表明，我们急需要改革完善公共卫生政策效果的评估制度，要加强第三方的专业评估。

    第五，反思和改进公共卫生决策的责任制度

    决策者必须对其作出的决策负责，而且这种责任必须由法律和制度加以规定。近年来，各级党政机关都在积极推行各种形式的政治责任制，对这方面取得的成绩和努力应予充分肯定。但必须指出，有些责任制其实是不很科学的，要不没有相应的责任追究制度；要不成为一种变相的承包责任制，如“一票否决制”。这次疫情中我们看到了两种情况，一种是上级与下级、专家与学者之间竞相“甩锅”；一种是问题一出现，便迅速处理一长串官员。这说明，我们还没有形成科学合理的公共卫生决策责任制度，存在着相当的随意性，对失职者和尽职者都缺乏公正性，难以起到应有的作用。

    总而言之，这次新冠肺炎疫情，不仅是对我国公共卫生治理体系的严峻考验，也是对整个国家治理体系现代化的严峻考验。实事求是地说，我们的公共治理，包括公共卫生治理，在许多方面不要说离现代化还有相当长的距离，而且连起码的正常化都谈不上。这次疫情危机暴露的公共治理问题以及为之付出的难以估量的代价，既表明中共十八届三中全会首次提出、中共十九届四中全会专题研究的国家治理现代化的重大战略意义，也表明我们在推进包括公共卫生治理在内的国家治理现代化方面仍然面临着不少极其重大的挑战。

曹远征：从抗击新冠肺炎疫情反思经济社会体制安排

     中银国际研究公司董事长

    这次新冠肺炎疫情是对治理体系和治理能力的一次大考，促使我们反思，重新审视经济社会体制的安排问题。

    第一，人类进入工业社会后疫情始终伴随着经济社会的发展。这是因为工业聚集也是城市，城市因人口密集使疾病传播更为容易，形成流行性疫情。随着世界进入全球化时代，疫情也国际化了。疫情由此成为现代经济社会生活的一个组成部分。经济越发达，这个现象越明显。其实这次疫情的发病率就与各省经济发达的程度呈正相关关系。与病共生，相互博弈成为常态。过去十几年，SARS、禽流感、中东呼吸综合症，就是国际性疫情。不仅有这些新病种，而且传统病种也有可能流行。去年北方地区的鼠疫以及海南的登革热就是例证。传染病是一个现代社会的伴随者，对此我们要有清醒的认识，需要警钟长鸣，常备不懈。传染病防控要纳入到一个正常的治理体系中，而不是作为应急事项，这是一个重要的理念。应急时应对突发事件，其最高原则是不要出现全面的紧急状态，尤其是全国性的紧急状态。就传染病而言，平时的防治是属一位的。早发现，早处理，避免其发展疫情，尤其是全国性的疫情，这必须明确，从而使防治不仅仅是卫生系统的工作，而是社会治理体系的日常工作。

    第二，这次疫情爆发也暴露了我们的社会管理体制的一些短板。这些短板共同构成了社会管理体制过于僵硬。因此，从这些短板入手，深化改革，建立一个有弹性的管理体制就十分重要。

    从长治久安的角度看，涉及公共卫生的基础性短板需要持续性的补齐。第一，流行病是人传人的，因此人口流动性的控制最重要。这次疫情一下子从武汉扩张到全国，反映的问题是农民工市民化的短板。由于农民工市民化程度低，农民工没法定居城市，家庭不能团聚导致跨省流动量大且频繁，所以很容易将疫情扩散到全国。为此，不得不采取强制性控制人口跨省流动措施。如果农民工市民化程度明显提高，能够定居化，那么跨省的人口流动就会减少，至少疫情也不会扩张到现在这种程度，复工复产也不会像现在这样困难。因此，一定要深化户籍制度改革、土地制度改革，促使农民工定居化。城市化进程中，农民工市民化可能是疫情防控的基础性工作，需要高度重视。此外，社区、村镇是社会治理体系的细胞组织。它既是支持社会功能运转的基层，又是公共卫生的第一线。基层细胞能否良好运转直接决定整个治理体系的状态。昨天武汉市的一个事情（群众在领导视察社区时揭批基层造假）暴露了基层细胞的缺陷。使人们认识到基层细胞组织改革的必要。其中的核心问题是人们一直在探讨的：基层组织究竟是行政性组织还是自治性组织。从各国的经验看，自治性具有弹性，反应最快。在传染病面前，能较好地把基层的分级诊疗、家庭医生的能力整合起来，在应对过程中不仅能做到早防治，而且在善后中较少出现后遗症。这次抗击新冠肺炎中的新加坡经验值得重视。目前，在中国城市社区中有业主委员会，完善其治理结构，改善其治理能力，应成为社会体制改革的重要组成部分。

    第三，公共卫生系统的机制塑造问题。目前，公共卫生系统可分为两个系统，专家系统和行政系统。这是两个系统，似乎是平行的，专家不能介入行政决策专家仅是提供咨询；行政负责决策，但由于行政不了解专业，会造成时机贻误。这次武汉疫情最佳窗口期的错失就暴露这一问题。如何形成专家介入决策的机制成为公共卫生系统改革的一个重点。与此同时，在公共卫生系统疾控中心与医疗机构之间的关系也需梳理。事实上，患者会到医院就诊，医生是在发现疫情的第一线，第一时间上报十分重要。但是目前的情况是，疾控和医疗两张皮。或许一个好的办法是赋予基层医疗机构防疫的功能，通过全科医生，签约家庭医生将这两者结合起来。

    第四，厘定中央和地方的事权关系。这次新冠肺炎疫情是因武汉防控系统疏漏引起的全国性蔓延。但从事后看来，更多是恐慌的蔓延。但各省无一例外地采用了最高响应机制，封路堵车，造成了人流物流的呆滞，给复工复产带来了很多困难。这暴露了一个问题，在应对突发事件时，各级政府的权责是什么？需要立足于工业化、城市化、全国一个整体的现实，重新厘定中央和地方的事权关系，这成为行政体制改革的一个重要问题。在这方面，应当总结去年北方地区鼠疫和海南登革热的防控经验，剖析中央和地方关系上的处理，借鉴并形成制度。

    总之，中国社会正在转型，一方面城市化程度在提高，大城市，城市圈，城市带正在形成；另一方面，服务业成为国民经济的主体部分，已占GDP的56%，预示着后工业社会的来临。这使我们不得不思考一个问题，如何塑造与之相适应的有弹性的社会体制，而不能仅就公共卫生谈公共卫生。事实上，SARS给我们带来教训是就公共卫生谈公共卫生。刚才傅卫主任特别讲到了平战结合。我认为就物资和资源储备而言，这是完全正确的。但就社会体制而言，平战结合最重要的是平而不是在战。也就是说，良好的社会体制能使预防的关口始终在前面，尽力避免进入战时状态，这才是有效的平战结合体制。体现在公共卫生管理体制上一个重要的理念是在“平”字上下功夫，防止再次出现SARS十七年后出现新冠肺炎的情形。

    最后一句话，随着经济社会转型，过去的改革更重视经济体制，现在需要按照十八届三中全会提出的要求，深化经济、社会、政治、文化、生态五位一体的体制改革，唯此，才能实现国家治理体系和治理能力的现代化。

董克用：人类社会已进入“病毒时代”

     中国人民大学教授

    一、为什么说人类社会已进入“病毒时代”

    病毒原本是医学领域的概念，但是，在现代社会，这个概念已经扩展到医学领域之外。我们大家都知道有计算机病毒、手机病毒，有描写病毒的小说和电影，暗示着人类社会组织中也存在病毒。什么是病毒？各领域的定义不同,但是,其共同特点是长期潜伏、突然暴发。长期潜伏，就是说它早就存在了，无论是自然界已有的还是人造的，只不过不为大众所知罢了。突然暴发，就是在某种条件成熟时，迅速以人类不熟悉的方式侵入人体、侵入组织，形成破坏力。

    今天，我主要分析医学领域公共卫生系统的病毒。我认为，今后公共卫生系统的病毒暴发可能不再是一个小概率事件，而很可能是人类与各种病毒长期共存的局面。事实上，非洲的埃博拉病毒、全球的艾滋病病毒、我们身边的乙肝病毒一直没有消失，自发现以来一直与人类共存。也有专家讲，这次新冠病毒也可能成为一个长期存在的病毒，很难完全消灭。

    为什么在公共卫生领域会这么频繁地发生病毒暴发事件？我认为有三个原因。一是城市化。城市化造成人口的大规模聚集，如大都市圈，几千万的人聚焦在狭隘的空间中。所以，病毒非常容易传播；二是现代交通实现了人口大规模的快速流动。高铁、飞机、高速公路都提高了人口流动的速度。加上全球化进程中，人口快速流动，病毒也在各国间传播；三是气候和环境变化。气候变暖，冰川与冻土融化，不但有新发现的病毒，而且多年前的旧病毒都可能会再现。正因为有这三大原因，人类需要认识到：病毒将与人类长期共存。很有可能不是病毒越来越少，而是新病毒不断涌现，病毒就在身边。认清了这样一个现象，就可以从公共管理角度分析下面的问题。

    二、病毒时代我们要充分发挥专业人士的作用

   病毒特点是潜伏-暴发。面对这种潜伏深、暴发又快又凶的病毒，我们怎么办？谁能把控？第一责任人是谁？专业人士非常重要。病毒暴发前期一定是专业人士发现问题，一定是看病的医生发现病情，而不是行政机关。我们过去一直是习惯于行政权力凌驾于专业权威之上，凡事最后都要行政拍板。这种做法现在必须纠正，如果不纠正，我们不但今天会犯错误，以后我们还会犯同样的错误。我们都知道，当计算机病毒发生的时候，我们是在等红头文件告诉我们有计算机病毒了吗？不是的，是专业机构告诉我们某个文件有病毒，请不要打开。公共卫生事件也是这样。就这次新冠肺炎疫情来看，其实发现得很早，一线的医生最早在2019年12月中旬就已经发现了问题，2020年1月初各层级已经上报。但是，大家都发现中间有两个星期信息停顿了，结果错失良机。所以，从过程看，我们缺的不是专业能力，而是没有处理好行政权力和专业权威的关系，我们习惯于行政权力高于专业权威。非典之后我们设置了中国疾病预防控制中心（CDC）这样的机构，但是，并没有赋予它完成职责的职能。专业的职能总是被行政权力所驾驭，这是错误的，在病毒时代必须改变这种错误做法，如果这种情况不改变，今后我们肯定还会犯同样的错误。如果我们这次再不好好总结，今后难免重蹈覆辙。“病毒时代”的特点要求我们必须改变行政权力凌驾于专业权威之上的做法，要给专业机构、专业权威、专业人士以相应的职能和职权。

    三、病毒时代要完善政府治理体制

    事实表明，这次疫情暴发后政府的应对还是很有力的。但是我们在应对方面依然有很多问题，这里主要讲两个方面：一个是短期应急预警角度看有什么问题，一个是长期预防角度看有什么问题。

    从短期应急预警角度看，要处理好中央与地方关系的问题。公共卫生领域病毒的暴发一定是在某一个点暴发，全国同时暴发的可能性非常之小，H1N1也不是在全国同时暴发的。那么，是不是在某一地区暴发的时候，要等全国统一指令来行动呢，这需要反思。因为，如果等全国统一命令，首先，时间上可能会延误。因为让全国做一个统一的决定，一层层传递决策，可能两周都决定不下来。其次，全国性决策的难度太大，因为涉及的面太广，影响面太大，所以，决策难度太大。因此，在“病毒时代”，应当把公共卫生的应急预警权力下放，要压实省级政府的作用。在“病毒时代”，在公共卫生领域，权力要下放，还指望着靠金字塔型的指挥模式是不行的。

    此外，在公共卫生领域，政府在长期预防上的作用更重要。比如，改变传统的中餐就餐方式，提倡中餐西式吃法，即分餐制。再比如，禁止食用野生动物。

    总之，人类社会已经进入“病毒时代”，人类与病毒将长期共存。在这种情况下，第一，要发挥专业人士的作用，不要让行政权力凌驾于专业权威之上；第二，要改革政府治理体系，应急预警权力要下放；第三，政府还要注重公共卫生领域的长期预防，不能好了伤疤就忘了疼，要从根源上解决问题。

葛延风：对完善公共卫生体系、强化传染病防控的几点思考

     国务院发展研究中心社会部部长

    关于公共卫生的问题，2003年SARS危机后我们曾经做过反思。在我们的书里有一段话，大意是：“公共卫生在很大程度上是其成功的牺牲品，由于没有任何依据被证实疾病被预防和流行被控制后的收益，因此，正常状态下，公共卫生被媒体和政府所忽视，他们认为不会出什么事。公共卫生一直被忽视，在发生重大灾难后，他们意识到应该加强公共卫生，但当疾病从记忆中衰退后，公共卫生又重新从脑海中消失。”

    SARS危机给我们敲响了警钟，此后一段时间也对公共卫生给予了高度重视。但不可否认，近年来公共卫生特别是重大传染病防控在一定程度上又被淡化了。此次新冠肺炎疫情再一次敲响了警钟，未来再也不能“好了伤疤忘了疼”。借此机会，简单谈几点看法。

    第一，疾病模式并没有发生根本性变化，传染病压力依然巨大

    近年来，无论是中国还是国际上，很多人都讲疾病模式已经从传染性疾病转向慢性病，就是慢性非传染性疾病已经成为最主要的基本问题，大规模传染病压力已经不大。现在看来，这个判断仍然是有问题的。当然，随着技术进步，包括药物、疫苗以及支持性技术手段的不断发展，人类对于部分传染性疾病特别是细菌类的传染性疾病以及一部分病毒引起的传染性疾病已经有了较好控制。但针对很多病毒类传染性疾病，还没有有效的防控手段。加上快速的城市化、经济全球化带来的生产生活方式变革及大规模人口聚集和流动，很多传染性疾病大暴发、大流行的风险依然非常大。此次新冠肺炎疫情的大流行就已经充分说明了问题。所以，对疾病模式的判断及卫生干预重点选择仍然不能偏颇。

    第二，应对传染性疾病必须强调几个基本原则

    一是绝对不能“内紧外松”。传染性疾病跟其他的公共事件不一样，信息越早公开、越全面公开越好，这样才能引起相关政府部门、医疗卫生系统、企事业单位以及公众的警觉，才能提前防范，这也是避免“谣言”的最好手段，所以绝对不能“内紧外松”。

    二是一定要坚持底线思维。尤其是对于新发的传染病，因为它到底影响有多大我们并不清楚，要坚持底线思维，做最坏打算，做最充分准备，不能有任何侥幸心理。

    三是策略的选择一定要讲究科学性。针对不同类型公共卫生问题，特别是不同传染病问题，因为流行不一样，死亡率不一样，治疗的能力和应对手段不一样，对经济社会的影响也不一样，所以，策略选择一定要综合考虑各种因素，讲究科学防控。

    最近，新冠肺炎疫情已经开始在全球流行。但不同国家应对策略是有差异的，这跟各个国家的国情有很大关系。我国的控制非常有效，但经济与社会成本也很高。未来，也还需要对一些策略及各种具体防控措施进行梳理和客观评估。疫情暴发早期有明显应对不足问题，后来一些地方也有“应对过度”问题，我们需要重新反思和审视。传染病防控一定要强调专业主义精神。专业主义精神不仅要强调医疗卫生系统的专业性，也要充分考虑有关防控策略对经济社会的影响，并根据疾病发展特点及时调整应对策略。如果流行水平很高，死亡率又很高，确实涉及到所有人的生命安全，这个时候我们宁可停止其他一切活动，来保证人民生命健康。但如果流行水平比较高，死亡率相对有限，这个时候我们就需要综合考虑其他因素，平衡好疾病防控与经济社会运行的关系，适时进行策略调整。所以，一定要尊重科学，按客观规律办事。

    第三，进一步加强公共卫生体系和能力建设

    能力建设涉及很多问题，其中最重要的是信息收集与及时传播。当今是信息时代，信息的收集与传播要尽可能的完善，除了要继续完善传染病直报系统外，还要充分利用大数据、信息化手段，不断拓展信息渠道。有关的法律法规也要不断完善，建立容错纠错机制，解决很多环节的行政干预问题以及一些不合理规定导致的不敢报、不愿报等问题。

    另外，科研能力仍需要进一步加强。跟SARS时期相比，医学科学界溯源能力和病源的分析能力大幅度加强，但是，基础研究能力不足的问题仍然突出，对疾病规律的把控、治疗方案的选择等都存在很多不足。此外，相关科学研究应该形成合力，不能各自为战。除了短期的疾病溯源、流行规律研究外，从中长期看，还要加强对病毒研究的基础能力，并加强药物及疫苗的研发。

    公共卫生体制也需要进行改革。一是公共卫生体系本身要赋予其更大的权力，尤其是决策的参与权；二是要提升公共卫生系统自身的能力，完善激励和约束机制，加强人才培养；三是改革完善公共卫生体系的组织管理方式，切实把工作重点投入在重大疫情防控上面。同时，进一步理顺不同层级疾控机构之间的关系，强化垂直领导，突出专业性，尽可能消除地方对各种信息收集和报告的行政干预问题；四是理顺公共卫生系统与医疗系统的关系，加强配合协作。在传染病的发现方面，医疗体系是前哨，是一线，治疗也是主要依靠医疗系统。所以，医疗系统和专业公共卫生机构之间一定要充分配合协同，要下大力气解决两张皮的问题；五是要强基层。现在很明显，我们的基层医疗卫生机构在传染病防控方面仍然存在很大短板。新加坡此次疫情防控之所以敢“佛系”，很大一个原因是有一个能力很强的基层卫生体系。未来，还必须坚持强基层目标，发挥好基层医疗卫生机构在常见病治疗、居民健康的管理、各种疾病信息收集等方面的作用，出现传染病后，发挥好流行病学调查，对居民防控知识宣传和指导等方面的作用，真正做到关口前移。

    第四，要重视次生灾害防控

    一段时期对疫情的防控中，对次生灾害的重视明显不足。比如，只要发热，都要集中到发热门诊。其实，每年冬春季节，都是普通肺炎、流感、普通感冒高发的时期，我们估算过，至少除湖北以外的地区，90%以上的发热病人跟新冠肺炎没有关系。但都把发热病人集中到特定医院，既会导致各种交叉感染，也会带来很大的资源浪费，很多人也可能不敢去医院，小病拖成大病。另外，当把大部分医疗能力都集中在新冠肺炎防控，其他的病患需求怎么办？比如，我国每年新增恶性肿瘤患者高达400万人，加上存量至少有500万人以上需要治疗，还有各种意外伤害数量也非常大，如果得不到及时治疗，问题会很严重。此外，还有一些特殊群体如独居和空巢老人、贫困家庭等等，在疫情防控期间生活也受到很大影响，更不用说涉及人群更大的就业和收入降低问题。我觉得这些问题也是我们未来应对重大公共卫生事件时应该认真考虑。

    第五、进一步明确医疗卫生事业的重点

    “健康中国”战略明确提出，要从治疗为中心转向疾病预防和健康管理为中心，这是下一步必须进一步坚持和强化的。在卫生干预重点方面，对重大传染病要重视，对慢性传染病也要重视。另外，慢性非传染性疾病随着老龄化推进也在加剧，必须统筹考虑和应对。现在回过头来看，我国新一轮医改强调的那几个基本点，保基本、强基层、建机制，还是需要继续强调和坚持的方向。要突出保基本，因为我们的经济能力还有限，必须考虑到成本和效益问题。强基层很重要。还有一个是一定要建机制，怎么从机制上解决重医轻防的问题，把防放在第一位，而且在激励机制上坚持一条原则：为健康结果付费。

    第六，重视几个基本关系

    一是中央地方关系。比如说重大疫情的公布，目前层级要求过高，国务院有关部门或省级人民政府才有权发布。层级过高，决策链条长，很容易出现应对不及时问题。对副省级城市，包括地级市以下区域，应考虑必要的时候赋权，或者说给予更大的自我处置权力。在强化问责的同时，要建立免责机制。

     二是理顺政府与社会力量的关系。近年来，社会力量的能力在大幅度加强。但是在这次抗疫中，无论是第三方的检验检测，还是物资供应和志愿者队伍，发挥作用不够，过度依赖政府，导致政府压力过大，效率也有问题。另外，怎么样更好的利用大数据和信息化手段，也有很多需要反思的。

    最后，要利用此次抗疫契机，重塑良好的医患关系。这些年一旦遇到重大疫情或者是重大灾害发生的时候，我们医护人员都冲在第一线，都变成了天使，汶川地震也好，SARS也好，包括这次抗疫，我们的医护人员受到全国人民的尊重，成为天使了。但受多方面体制因素影响，一旦回到常态，天使形象又逐步消失，医患关系又变得很紧张。我们应该利用这个机会，通过筹资、激励、薪酬评价的彻底改革，让白衣天使形象长期持续下去。

张占斌：抓紧补齐公共卫生体系建设的短板

     中央党校（国家行政学院） 马克思主义学院院长

    这次新冠肺炎疫情，是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件，给人民群众生命健康带来伤害和威胁，给国民经济、社会秩序造成严重冲击和影响。在2003年非典发生17年后，我国再次发生类似疫情，而且影响更大、损失更重，深刻反映出我国公共卫生体系建设的短板始终没有补好，成为影响我国经济社会发展、人民群众生命健康安全的痛点。痛定思痛，我们要认真落实习近平总书记的重要讲话精神，总结经验、吸取教训，抓紧补齐公共卫生体系短板，筑牢人民群众生命健康安全防线。

    一、我国公共卫生体系面临的主要问题

    2003年非典以后，我国花巨资建立了疾病预防控制体系和全球最大的、纵向到底（乡级以上）、横向到边（所有卫生机构）的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统。但在这次疫情防控中，公共卫生防控体系发声和作用并不理想。这说明在经历非典重创之后，我国公共卫生体系依然存在很多问题，短板严重，缺乏防控大疫的能力。

    一是重大疫情的防控机制出问题。这里的关键问题，是体制机制问题。从疫情出现到经过医生、医院报告、到专家组会商，再到有关地方政府研究，方方面面的汇总分析，到最后向全国正式公布，这中间耗费了太长的时间，暴露了我们这个研判体制、预警体制、决策体制存在重大的漏洞和短板。特别是信息的规范准确、公正透明，及时发布，是老百姓极其期待的，而这方面初期做得相当差，社会上诟病甚多。当然这里头有官僚主义、形式主义等等一些问题，但主要的可能还是体制机制出了毛病，这个体制不仅仅是行政体制。从防御重大公共卫生疫情这方面看，我们的治理体系和治理能力离现代化差距不小。

    二是顶层设计不具体难落地。公共卫生领域长期缺乏一部明确职能职责、权力等界定的《公共卫生法》，现有法律法规如《传染病防治法》《突发事件应对法》《野生动物保护法》《突发公共卫生事件应急条例》等赋权仍难以适应实际工作要求。应当说《“健康中国2030”规划纲要》提出的“预防为主、防治结合、关口前移、促进资源下沉”为我国公共卫生体系整体建设提供了思路，但怎么落实？目前还缺乏专门的总体规划顶层设计。由于条块分割，各级政府对辖区内公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障等工作重视不一、效果各异。各医疗机构承担公共卫生职能定位不明确，医防体系长期割裂，公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全。

    三是重治轻防的观念尚未扭转。长期以来，我国医疗卫生领域存在着重治轻防的倾向，重视医院治疗，轻视疾病预防。再加上经济利益驱动的影响，社会上存在着对公共卫生只花钱不产生直接经济收益的片面认识，在实际工作中根本不重视公共卫生体系建设，很多地方的疾控系统被严重忽视或边缘化，有些地方把疾控部门并入卫健委的其他处室，影响了我国的疾病控制工作。

    四是基础服务设施和网络薄弱。非典后我国斥巨资建立了比较完备的疾病预防控制体系，但资金多用于机构建设，对软硬件投入较少，地方特别是基层公共卫生服务机构基础差、底子薄、能力低的状况长期存在。更严重的是，兜底的“三级医疗预防保健网”基本上不复存在，取而代之的是“三级医疗卫生服务网”，淡化了其预防保健职能。  

    五是经费投入明显不足。公共卫生系统资金来源单一，主要是财政投入。近些年，财政预算经费还有下降，2014年，国家公共卫生专项任务经费的项目拨款为5.29亿元，到2019年，这笔预算下降到4.5亿元，同比下降14.9%。各地区间公共卫生的投入也不均衡，城乡之间差距不小，多数地区投入有限。根据2019年国家卫健委公开的预算，全年投入到公共卫生宣传的拨款仅有700万元，这对于我们这样一个人口大国来讲，很难想象能起到什么样的宣传效果。

    六是人才队伍流失严重。统计表明，我国疾控人员数、疾控人员占医疗卫生人员比重、每万人疾控人员数等均处于持续下滑状态，全国疾控队伍规模缺口巨大。此外，近几年公益一类改革后，公共卫生机构人员收入普遍下降，再加上评职称等发展空间受限，人才流失严重。据统计，近3年来仅国家疾控中心流失的中青年骨干计有百人之多。目前，我国国内疾控人员不到19万人，比非典时期下降2万多人，跌幅超过10%。从国际比较看，我国每万人疾控中心人数仅为1.35人，低于中央编办规定的1.75人核定值，更远低于美国的9.3人和俄罗斯的13.8人。

    二、加强公共卫生体系建设的建议

    恩格斯说，“没有哪一次巨大的历史灾难不是以历史的进步为补偿的。”抗击新冠肺炎疫情，倒逼我们深刻反思，要提高我国公共卫生的治理能力和水平，就必须大力加强公共卫生体系建设，不断提高我国防控公共卫生突发事件的能力，尽可能把疫情消灭在萌芽中，从根本上杜绝重大疫情的发生，筑牢国民生命健康防线。

    一是健全决策机制，提升治理能力。这次疫情是对我国政府决策、治理体系和能力的一次大考，我们一定要总结经验、吸取教训。健全决策机制，重点有两个方面：一方面是健全专家参与决策的决策机制，充分考虑专家和公众的意见。在面对不确定、未知新情况时，在处置重大的复杂性大、技术性强、群众关注度高的事件时，确实可能存在专家研判或政府决策失误、延误的问题，但是一线群众或公众的判断可能是正确的。将来应该建立一套完备的制度和大数据监测，使专家们和一线群众或公众能多交流协商，应对不断变化的情况，做出正确决策。另一方面是健全依法决策机制，严格依法决策。把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序，建立行政机关内部重大决策合法性审查机制，建立重大决策终身责任追究制度及责任倒查机制。

    二是加强公共卫生体系顶层设计。坚持以保障和促进人民健康为出发点的指导思想，来指导和规划公共卫生体系建设，建议中央成立高规格的领导机构，统筹领导设计我国公共卫生体系建设工作，全国人大和全国政协可考虑设立专门的卫生健康委员会。明确我国公共卫生体系的定位、框架、组织机构等，加快制订公共卫生体系建设的发展战略，制订《公共卫生“十四五”发展规划》，并结合我国建设现代化强国的目标时间节点，研究出台相应的《中国公共卫生2035规划纲要》和《中国公共卫生2050规划纲要》。整合公共卫生机构、医疗服务机构和科研机构的力量，建立全程管理、预防为主，“防治研”结合的预防控制机制。

    三是强化公共卫生法治保障。要全面加强和完善公共卫生领域科学规范的法律法规建设，尽快研究出台公共卫生领域的母法《公共卫生法》，从法律的层面确立公共卫生体系的地位、作用、权限等。同时，结合此次疫情和国家长远发展需求，认真评估传染病防治法、野生动物保护法等法律法规的修改完善。把生物安全纳入国家安全体系，尽快推动出台《生物安全法》，加快构建国家生物安全法律法规和制度保障体系。将公共卫生体系的建设目标和国民生命健康主要指标纳入各级政府的年度考核中，并加大国民生命健康相关指标在考核中的权重，倒逼各级政府不断提高公共卫生服务水平。

    四是加大公共卫生基础设施投资。公共卫生系公共产品，具有非常明显的正外部性特征，国家财政要担负起更大的投入责任。这方面要算大账、不算小账，不仅算经济收益、当下收益，要算社会收益、政治收益、长远收益，要体现党的初心和社会主义制度优越性。要加大对中小城市农村基层公共卫生设施服务网络的投入，促进公共卫生服务设施均等化布局。政府要加大药物研发资金等投入的力度，摆脱没有有效的药物或者等待国外的药物的困境。目前国内对公共卫生具有庞大的需求，以防为主、关口前移，加大公共卫生投资，提高公共卫生服务水平，既防范各种传染病疫情，还可以满足大量的慢性病、养老等需求，改善人民健康水平，如此，也可以降低全社会的成本，节省大量资金投入。在加大财政投入的基础上，也要引导金融、社会资本等多方面资金的投入，通过产业链的关联作用带动经济增长。中央财政可发行公共卫生专项国债、公共卫生彩票等方式融资。也可适当增加地方政府公共卫生专项债券发行规模，并通过PPP等方式吸引社会资本参与。

    五是加强公共卫生人才队伍建设。加快制定各级公共卫生人才发展规划和切实可行的人才培养计划，全国和地方卫健委领导干部选拔要更加突出专业性，让专业的人干专业的事情。建议建设一所国家重点的公共卫生与防疫大学，鼓励重点高校设立公共卫生学院，为国家培养高端的公共卫生与防疫人才，开展公共卫生领域的前沿研究工作。完善公共卫生服务人员激励机制，在薪酬待遇、科研经费、职称晋升等方面加大政策倾斜。要提高基层公共卫生服务人员的待遇，使基层能够吸引人、留住人，筑牢防控第一线防线。同时，吸引高端人才和学科带头人，建立人才合理流动机制，加强卫健部门干部的专业教育培训，加强农村卫生健康防疫队伍建设，提高公共卫生人才队伍整体素质。

    六是加快公共卫生应急管理体系建设。要发挥党的集中统一领导和社会主义能够办大事的制度优势，提高国家应对突发重大公共卫生事件能力。坚决贯彻预防为主的工作方针，建立健全发现、处置、医疗救治及医疗物资、生活性物资保障等各环节的处理预案，完善突发重特大疫情防控规范和应急救治管理办法，特别要建立突发公共卫生事件的识别系统、预警系统，保证公共卫生安全的信息科学准确、透明规范和及时发布。健全优化重大疫情防控救治体系，建立健全分级、分层、分流的传染病等重大疫情防控救治机制。完善健全重特大疾病医疗保险和救助制度，建立市场力量和社会力量有序参与机制。加快健全统一的应急物资保障体系，优化重要应急物资生产保障和区域布局，科学调整储备的品类、规模、结构，补齐应急物资储备和供应不足的短板。加强公共卫生安全应急管理的教育培训，强化党政干部的底线思维和风险意识，提高应对复杂情况的能力和水平。