中国医保改革选哪种模式？原美国医保官员建议借鉴价值医疗

“中国刚刚建立医疗保险制度，现在正在转型期，应该明晰走哪条模式”，在中国社科院经济研究所、《比较》编辑部和北京基金小镇近日联合举办的“国家治理现代化与社保制度”国际研讨会上，中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文说。

他现场向两位熟悉医保管理的原美国官员发问：“我不知道美国朋友觉得中国应该走哪条路比较好，是走欧洲那条路，还是像美国瞄准老年人和低收入者两个群体，国家就管这两个群体，剩下不管。我们能学瑞典吗？”

Michael O.Leavitt

曾担任美国卫生及公共服务部部长和犹他州州长的Michael O.Leavitt答道，瑞典和美国代表两种不同的医保体系，欧洲医保体系使用以价值为基础的支付方式更多，但究竟哪一个更适合中国，最终应该由中国人自己来决定。原美国国家医保中心主任、FDA局长Mark McClellan进一步指出，不论中国未来选取哪种模式，最终都会面对医疗服务的价值问题。

Mark McClellan

“我们的愿望都是从医疗服务当中应该获得更多的价值，在医疗服务方面投入了这么多资源，不管是公共资源还是自掏腰包的资源，它得有效果才行。你可以有瑞典、英国、德国那样的社保医保模式，其实你也会碰到价值的问题，就是你花的钱到底值不值。” Mark McClellan说。

随着医疗费用快速增长，医保基金可持续压力愈发严重。2018年机构改革中新组建的国家医疗保障局刚挂牌不久，即在全国掀起一场打击欺诈骗保的整顿运动，迄今尚未结束。而同为社保组成部分的养老保险，2016年即出现基金穿底省份。2018年国家推出养老保险中央调剂制度，以缓解区域基金缺口压力，为实现养老保险全国统筹过渡。

“医保的问题远比养老复杂”，中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏称，养老保险目前是省级统筹，至少各省内都有调剂制度，中央调剂在机制上成立。医保号称市级统筹，但大部分地区职工医保实际上仅是建立了地市级调剂金制度的县级统筹。

“真正做到市级统筹的地区并不多，仅有四个直辖市和宁夏自治区真正实现省级统筹。在没有省级统筹的情况下，中央搞调剂制度是做不了的。第一步要落实市级统筹，”朱恒鹏说。

亦有观点认为，长期以来医疗保险很多理念、方法、管理受养老保险影响，并未走出符合医保发展规律的制度安排。如医疗服务管理是末端管理，包括了诸如药片开多少这样的问题，医保统筹层次不宜过高，现阶段医保应做实市级统筹，探索省级统筹，但省级统筹不应搞统收统支。“核心业务在地市，但是区域之间的平衡由省里负责，然后中央给予支持。”

中国医保发展已取得长足进步，从参保覆盖面上已稳定在95%以上。但对于其结构，朱恒鹏指出，居民医保个⼈缴费负担远低于职工医保，前者一般只有200元左右，职工医保年均缴费超过4000元，个人缴费也要1000元左右。不少就业者选择参加居民医保而不是职工医保。此外，居民医保以自愿参保、家庭为缴费单位，征缴难度越来越大。

“最近两年开始呈现一个趋势，就是老百姓的交费意愿开始下降。我们的财政补贴速度也不能像过去那么快了，财政的比重要下降，个人交费比重要增加，这个时候征缴难度更大了”，朱恒鹏说。

在医保经办方面，他指出，医保支出统计核算监管的复杂程度和技术含量量远超过养老。“坦率地讲，养老就是人社部门给退休职工发，钱从一个口子出，退休职工的退休金只要按时发放，他没有意见的。而医保部门面对的是什么？两万多家医疗机构，其中一千多家是三甲医院，我们好多医保（管理人员）是科级干部，而医院院长是厅级干部，这个时候去谈判、查账、罚款，工作就非常难了。”

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文指出，无论医保还是养老，其制度改革不是钱的问题，解决养老和医疗问题关键在于制度。

“养老和医疗应该有自己的制度，这方面应该转换观念，不是钱的问题，就是政策过程和制度设计，这是决定一个国家可以有持续性的关键。有了好的制度，那么养老是不成问题的，医疗也是不成问题的。”

“往前看，我们两个国家在改善人口的健康，福祉和经济增长方面都面临着前所未有的机会，但是成本会增加，而且还要解决不平等的问题，使得更多的人获得医疗服务，因为不平等在加剧”，前述原美国国家医保中心主任、FDA局长Mark McClellan说。

他认为，医保筹资非常关键，但同时也要关注如何监督医保开支。“从政策角度来讲，我们要思考今天的医疗制度，同时要考虑十年后的医疗制度是怎样的，政府制度如何影响医疗的有效性和质量。”

美国是典型的商业健康保险为主、公共医疗保障为辅的国家，其商业健康保险占比超过60%。美国政府提供的公共医疗保障主要是老年人医疗保障（Medicare）、低收入人群医疗救助计划（Medicaid）及针对特殊人群如军人、退伍军人等的医疗福利保障计划。大多数人选择购买商业健康保险，不过亦有一定比例民众没有享受任何医疗保障。

据Mark McClellan介绍，Medicare筹资来源主要是工资税。Medicaid主要是联邦政府州政府联合融资。“州负担一部分的筹资，取决于州人均的收入，州人均收入高的，他付的钱就高，而这个州的人均收入低的话，他付的钱就低一些，联邦政府就会付的高一些。Medicare和Medicaid都是权利计划，如果政府的收入不够高的话，那我们就会降低福利。”

前述曾担任美国卫生及公共服务部部长和犹他州州长的Michael O.Leavitt介绍，如果将美国国家预算分为养老、医疗和其他三个方面，养老金体系整体开支比较均衡，但预算当中拨给医疗的开支持续不断地增长。“这就会产生挤出效应，使得在别的地方我们没那么多钱可以花了。”

作为一个实务工作者，他建议社会保障问题上一定立足长远。 “中国经济、中国的工资水平应该是在上升的，中国也是越来越富裕，但是人们在这种情况下就会认为那些基本的保障是必需的，社会的安全福利网络必须发挥更大作用。但不要忘记现在中国社保方面开支已经是较高水平，承受较大压力。”

不过，医疗支出增长过快的情况下，是否要削减其他方面的支出？

Michael O.Leavitt认为，必须重新思考医疗制度，逐步从服务支付转变为价值支付。“什么叫做价值呢？就是基于成本和质量来提供支付，最好的服务、最低的成本，我们才能够支付。”

Michael O.Leavitt介绍，Medicare和Medicaid在美国推出后，1985年开始引入DRG（按疾病诊断相关分组）付费，如一台心脏病手术，医院要负责确定如何为个人在规定支付范围之内提供救助。1992年又推出RBRVS（以资源为基础的相对价值比率），以资源消耗为基础，以相对价值为尺度支付医师劳务费用。此后又推出管理式医疗，引入商业保险公司通过与医疗机构、医生合作，以最合理价格换取最有效治疗等等措施。

Michael O.Leavitt称，解决这些问题首先需要时间，其二则是学习经验教训。但实现价值医疗并非简单制定一个政策。“我们要做的就是要制定一个政策、确定一个法律，然后所有问题就能得到解决吗？这是一个谎言。实际上很多人都需要改变，他们做事情的方式需要改变，仅仅一个政策和法律是不够的。”

前述美国国家医保中心主任、FDA局长Mark McClellan总结，“在美国我们更加强调医疗的价值，尤其是找到一些方法，能够限制我们整个公共和私人的医疗开支。同时，能够保证我们的公众在获得的医疗服务不减少。”

“从医保覆盖面上讲，发达国家就两种模式，一种欧洲式的，国家都管的，一种模式是国家只管一部分弱势群体。美国是保穷人和老年人，广大的就业人口要靠市场，这是两种完全不同的制度。” 中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文提出，在刚刚建立医保制度的中国，未来应选择何种模式？

Mark McClellan称，中国应该采取什么样的医保体系？这要做很困难的决定。但不管哪种模式，都要面对价值问题。“美国的医院和医疗服务提供者，还有支付方也都在思考，这些药也好，还有新的医疗技术手段等，到底值多少钱。中国在卫生技术评估方面做了很多投资，中国人做卫生技术评估的能力应该会越来越好。”（本文转自财新网 记者刘登辉）