探讨 | 如何处理好医保基金监管与支付方式改革之间的关系？
基金监管与支付方式改革是医保事业发展的两大永恒主题，也是近年来国家层面高度重视和重点推动的两项医保工作。如何看待和处理两者之间的关系，特别是近年来国家大力推广开展DRG/DIP医保支付方式改革，医保支付与监管关系的内涵已经逐步发生了变化，笔者以多年的医保经办工作经历，谈一谈之我见。
一、基金监管与支付方式的关系概述
基金监管与支付方式两者是医保工作中紧密联系、不可分割的两个方面，是你中有我、我中有你的亲密伙伴，切不可对立割裂对待，抛开支付方式谈监管势必是只见树木不见森林，抛开监管谈支付方式那也是顾头不顾脚，只顾其中一方面就会出现按下葫芦掀起瓢，只有二者有机统一结合，两手都要抓、两手都要硬，相互渗透、相互支撑、相互弥补，才是医保事业发展应有的思路和方式，也是习总书记系统思维理念在医保领域的实践体现。
二、基金监管与支付方式的三结合
1、将传统的项目监管与对应的支付方式突出问题监控相结合
目前医疗费用的构成仍然为传统的按项目收费，由于医疗服务内容纷繁复杂，而且专业性强，在多做项目多用药多得绩效多收入的粗放式增收驱动下，过度用药、过度检查、过度用材等等过度医疗状况是常态。而传统的医保监管立足于医疗项目的核查，基金监管医疗费用的合规性是重点。比如，依据《全国医疗服务价格项目规范》、医保三目录等，往往对限二线使用、限新生儿使用、限儿童使用、有适应症支付限定的、有限定最大支付天数/支付量的、有限定使用疗程的、有限定病种目录范围使用的药品、有限医疗机构级别使用的、限定单价的医疗服务项目、手术项目的折价计费等等进行监管成为主要监管内容。2022年国家医保局的飞检结果显示：“医院收费违规检出率100%，重复收费、超标准收费、分解项目收费问题，检出率100%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，检出率95.8%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，检出率89.6%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，检出率81.3%。”结果也能说明传统项目监管的现实意义。
随着医保改革的深入推进，违规医疗行为也相应发生了一些新的变化。与按项目收费对应的按项目付费，过度使用就是最大的浪费；按定额、按病种支付就会出现分解住院、推委病人；按床日支付就拖延出院诸如此类……诚然，世界上并不存在完美无缺的支付方式，DRG/DIP支付方式的优势在于，它能够减少医疗服务的不必要浪费，防止医生过度治疗，从而降低医疗费用，同时也能够激励医疗机构提高医疗服务的质量和效率。但是，这种支付方式也存在一定的风险和挑战，如分解住院、高靠病组、低标准入院等违规问题随之凸显出来，基金监管工作面临着一系列新的形势和新的挑战，建立有针对性的监管措施就显得尤为重要。
2、将人工审核稽核与大数据智能监管相结合
早期的医保监管受技术和认识局限，大多是人工审核稽核，如对医保病历抽查审核、对医保病人的人证核查、对住院病人的床位走访等等，对疑似违规问题进行人工现场核查，存在工作量大、针对性弱、问题发现滞后、对医疗行为约束力低、受主观因素影响大等等缺陷。随着时代的发展，科技作为先进的生产力也运用到了医保稽核工作之中，大大提高了工作效率和监管成绩，医保的飞检工作也越来越多地融入了大数据智能监管功能，相信在以后的监管工作中，大数据智能将会得到越来越多、越来越好的运用。
在实际监管工作中，人工审核稽核与大数据智能监管是相辅相成，两者缺一不可的，不能割裂成两个独立或是对立的方面。人工审核稽核的对象是树木，大数据智能监管的对象是森林，两者有机结合能起到事半功倍的效果，甚至大数据智能监管的使用度在某种程度上代表着一个地方基金监管工作的水平。通过对医保信息系统和医疗机构、零售药店的数据提取、调用，建立违规行为模型预警监控指标体系，优化监控规则和疑点处理流程，对比分析、发现疑点，进一步人工重点排查疑点审核核实；同时，我们也可以对人工审核稽核中发现的问题进行大数据智能梳理统计归类，再由人工监管去找相应的个案证实。两者可以互相提供线索和给出实证，相辅相成。今天，我们甚至可以实现足不出户、成绩斐然的监管。以淮安市为例，在DIP信息系统中嵌入一体化的监管信息模块，针对DIP医保支付模式下分解住院、高靠病组、低标准入院等违规问题进行可疑度分析，系统推送医疗机构，对有异议的病例医疗机构同样可通过信息系统传输病案中的申诉材料，医保专业人员在系统上审核判断。
总之，“线上专业智能识别”和“线下精准高效稽核”相结合是医保监管之趋势，大数据智能的“加持”，打破了“肉眼看到”才能“管到”的局限，使医保基金监管如虎添翼。清华大学公共管理学院杨燕绥教授曾提出“9991”原则：“即99%的风险点需要通过智能监控进行事前预防，0.9%的工作重心要放在日常稽核上，只有0.1%的问题需要动用行政执法等有威慑力的手段来进行事后干预。”就是这个意思。
这里有两个提醒，一是不能将视频监控片面地理解为智能监管。视频监控原则上不能归为智能监管的范畴，因为视频监控只是部分程度上代替了人到现场的监管，它并不能分析提示违规，还是要逐一通过人的眼睛和头脑来看到和判断违规，只能说它是人工审核稽核的另一种形式；二是不是有了智能监管或者上了智能监管系统就万事大吉的，智能监管的好坏成败极大程度上取决于知识库和规则库的建立，不是轻而易举就能建好的，其建设是极具技术含量的。医学是复杂的，如有些主要以用药合理性（药物种类、应用频度、联合用药、配伍禁忌、抗菌药物不合理使用及限制使用范围等等）为底层支持的智能监管系统，很可能输出的违规提示率极高，让人大海捞针，不利于下一步工作的深入开展，这种智能监管存在的意义就不大了。由此可见，人还是关键因素，人工审核稽核取决于稽查人员的专业素养，智能监管系统的建立取决于设置研发人的专业和能力，这里的研发人既包括软件开发的公司和人员，也包括提出需求和测试的医保专业人员以及他们之间的配合度。
3、个案处理与规则处罚相结合
无论是人工审核稽核还是大数据智能监管，发现的疑点和确定的违规基本上都会落实到具体的病例、项目之上，医保的协议也都有相应的扣款依据。如：不规范的收费“重复收费、超标准收费、分解项目收费、转嫁费用”；串换项目情况“药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”；违反诊疗规范“过度诊疗、过度检查、分解处方、不合理用药、重复开药、提供其他不必要的医药服务”；分解住院、挂床住院等等情形造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的违规扣款。
鉴于医保的人力物力财力的不足、医学的专业性以及医疗信息的不对称性、疾病的不确定性和诊疗措施的多样性等原因，导致在实践中对适度检查和过度检查没有一个明确的界限，有些难以落实到每个病例和项目上，难以精准判定分解住院、低标入院等违规医疗行为，甚至难免出现始乱终弃的现象。
以淮安市的经验为例，在2003年实施病种分值结算后，尽管有特例单议制度，但还是有医生零星分解住院，甚至个别医疗机构利用收治病人的特殊性开始规模性、扩张性地分解住院。问题发现本来就有滞后性，尽快拿出有理有据的情况分析和违规提醒以及落实到协议中的处罚条款才能及时止损，并起到震慑作用。查阅大量的病历达不到效率的要求显然不是优选，医疗机构往往会抓住个案拉扯时间，使沟通协商陷入僵局。为此，我们转变思路，探索利用“人次人数比”这个住院指标，统计提示该院住院“人次人数比”当期较上年同期增长了4倍，我们及时制定了“人次人数比指标较该医院前三年平均值增长部分扣减”在协议和结算中进行落实，这对DIP支付方式的缺陷起到了很好的补充监管作用，多年来收获了非常好的管理效应。从大数据提炼的违规规则推论医疗机构容易理解接受，医保经办机构避开了个案核查的纠缠，省去了太多的协调沟通拉锯。从DIP支付下的分解住院被规则控制，可见违规指标及规则的发现与使用对医保基金监管意义重大，这种借助触发规则提醒实现行业自律，要比医保单方面发力来得更佳。从个案处理到规则处罚，需要医保人解放思想，开拓思路，攻难点，细化规则，有效解决棘手问题，也需要各地在实践中去伪存真、因地制宜实施。
三、从哲学的角度来谈谈医保的监管
1、外因通过内因起作用
我们常说，支付方式是医保的牛鼻子，是指挥棒，是水龙头。支付方式里面本来就有监管的内涵，如DRG/DIP都是事先制定好了病种组的支付标准，跟当下的实际医疗花费无关，所有的医疗项目都是成本，也就意味着在DRG/DIP支付方式之下，医方进行合规医疗行为的趋同，减少过度医疗，节约成本。我们要紧紧抓住支付方式这个工具，充分发挥其指挥棒的功能，强化定点医药机构自我管理主体责任和行业自律，激发医院自身管理的内生动力，促进医疗机构规范服务行为和实现价值医疗，体现医保在三医协同和治理中的引导作用，让医务人员的医疗行为与医保支付方式的目标实现同频共振，相向而行，形成医疗健康全局和系统整体的产业联动和发展。
2、主要矛盾和次要矛盾关系
上文已经说过，项目收费的过度医疗问题层出不穷，同时DRG/DIP医保支付模式下分解住院、高靠病组、低标准入院等违规问题凸显出来，所谓的全面监控、全方位的监管只能是好高骛远的口号，传统的面广量大的项目稽核工作与医保支付模式下的针对性目标监管孰轻孰重就需要我们擦亮眼睛，认清机制管理和个象管理的关系。二八定律告诉我们，在任何一组事物中，最重要的只占其中一小部分约20%，其余80%尽管是多数，却是次要的。在医保的有限资源中充分体现关键少数法则显得尤为重要，在医保监管繁重的工作中如果能抓住最省力的主要矛盾，必然能游刃有余，如果主次不分，胡子眉毛都平均配力，势必会造成捡了芝麻丢了西瓜。
3、大道至简
现在很多时候一提到管理往往就要在前面加上“精细化”三个字，仿佛只有复杂的、细化的、不断扩展的才是好的，才应该是发展趋势。但老祖宗老早就告诉过我们大道至简，深入后还需浅出才是至高境界，否则则显艰涩之患。落实到监管上，各地就是要做改革的“明白人”，适当把握精细化的度。不是把基金监管搞得越复杂越深奥、模型建得越看不懂越高大上、考核指标越多越有成就感，而是通过深入的理论实践之后总结提炼出适合地方实际、操作性强、切实管用的方式方法才是王道，让复杂事情简单可行，有的时候真的是“少即是多”！
基金监管和支付方式都体现着三分政策七分管理，医保的政策和理论也需要跟上时代的步伐。我们应该怎样客观认识监管的区间，需要监管理念的更新、人才素质的建设，同时也需要与时俱进的政策优化和科学把握，多方发力才能有效助力医保事业的高质量发展。
原标题：基金监管与支付方式之我见
作者 | 王樱 淮安市医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 张雯卿
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