3项举措，落实“两病”门诊用药保障解民忧
高血压、糖尿病（下称“两病”）是我国居民中常见的慢性疾病，患者经确诊后治疗周期较长，个人医疗费用负担较重。建立城乡居民“两病”用药保障机制，强化“两病”患者健康管理，对有效防范因病致贫、因病返贫，推进健康中国建设具有重大意义。
江苏省镇江市自2006年起，就在全市定点社区卫生服务机构为医保患者开设了专门的“两病”门诊，实现“两病”患者规范就诊，“两病”患者也有了专属的健康档案。2021年4月，镇江市被国家医保局确定为城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，全面开启落实“两病”用药保障机制的新征程。
不设起付，简化认定程序
一方面，城乡居民医保实行普通门诊基层首诊制度，以全市定点基层医疗机构为依托，对于“两病”参保患者在门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，不再设统筹基金起付标准，政策范围内统筹基金支付比例提升到50%。对于包括高血压、糖尿病等在内的14种慢性病费用，年度内医保基金门诊支付限额提高到每人2500元，切实减轻了患者门诊用药费用负担。
另一方面，简化认定程序，延伸服务触角。对未纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，经定点医疗机构按诊疗规范确诊并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障政策。鼓励将门诊慢特病审核认定工作下沉到符合要求的基层定点医疗机构，实行“一站式”受理，基层医疗机构认定后，就可将患者信息同步至经办机构。同时，在经办机构设立包含“两病”在内的慢性疾病专窗，确保参保人及时按规定享受待遇。2021年以来，镇江市医保部门在市区所有二级以上医疗机构设立医保分中心，将门诊慢特病审核认定、个人账户查询等19项经办服务向医疗机构延伸，共在全市设立4个标准化建设的区级办事处、78个医疗保障服务中心、269个医疗保障服务站和700个医疗保障服务点，为“两病”患者提供诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗、医药、医保服务，零距离解决了参保群众的医保服务需求。
此外，全市各级医保部门做好“两病”患者信息统计和数据维护工作，动态更新人员信息，并及时做好身份标识工作，确保“两病”等慢性疾病患者建档立卡人数、就诊人次、用药情况、待遇享受情况等一键可查。截至2021年底，全市高血压就诊人数49.53万人，同比增幅63.63%，降血压药品基金支出合计9081.32万元；糖尿病就诊人数20.84万人，同比增幅66.45%，降血糖药品基金支出合计4896.22万元。
关口前移，强化服务保障
一是优化健康管理服务。镇江市着眼精细化管理，坚持预防为主、防治结合的原则，强化基层医疗机构和全科医师责任，在全国范围首推“3+X”（即1个健康协管员+1个健康指导员+1个小组长+20名左右的管理对象）签约式慢病管理模式，利用“3+X”服务团队，做好慢性病建档工作，充分发挥家庭医生健康“守门人”的作用。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，提升“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率。通过对“两病”患者实行医疗全过程管理，着力解决参保人员在医疗、医保和医药上的需求。截至2021年底，全市基层医疗机构管理的慢性病医疗费用与2019年同期相比下降2.01%，其中高血压和糖尿病患者中伴并发症的，医疗费用与2019年同期相比分别下降3.2%和3.65%。
二是将“两病”门诊用药保障纳入协议管理。持续完善医保定点服务协议管理，将“两病”门诊用药保障服务纳入全市定点医疗机构协议管理范畴，确保“两病”患者使用的降压药、降糖药能够开得出、用得上。加强对定点医疗机构及医师的“两病”用药监管考核，健全医保医师用药考核制度，完善医保医师考核扣分制度，杜绝病历书写不规范、针对性辅助检查不足等情况。
三是完善“两病”用药保障。一方面，健全门诊用药长期处方制度。为患者提供不超过2个月用药量的长期处方服务，“两病”定点医疗机构及其医保服务医师根据“两病”参保患者的实际病情需要和临床规范，具体确定处方用药量。另一方面，畅通政策落地“最后一公里”。及时掌握基层定点医疗机构“两病”常用药需求信息，畅通采购渠道，加大“两病”门诊保障用药供应力度，特别是加强村卫生室“两病”等慢性疾病用药品种供应，确保农村药品配备可及，满足群众就近拿药需求。鼓励村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，并实行基层医疗机构药品采购款由医保基金直接结算，同时完善配送规范管理。
精细管理，强化支付方式保障
镇江市建立多元化的“按人头付费”管理机制，不断完善“两病”患者医药费用保障。对一些门诊慢性病、特殊疾病或其他需要长期固定治疗、用药的门诊病例纳入按“门诊病组”人头点数收付费范围，建立区域性的“按人头打包”付费，并与基层医疗机构健康管理相结合。
以丹徒区世业镇为例，镇江市医保部门在该镇试行区域性的“按人头打包”付费办法，从2018年起按全镇城乡居民医保参保人数进行医保基金总额预算，将其中40%的基金用于向二级以上医疗机构的转诊费用，另外60%按人头打包给世业镇卫生院用于对居民的医疗费用支付。采取超支不补、结余留用的方式，结余留用部分可用于全镇居民的健康管理。开展的健康管理项目包括为全镇5900名慢病重点人员提供零距离的签约服务、慢病高危人群和“减盐、减油”人群干预管理项目等。经过3年的“按人头打包”付费和慢病签约式管理，该镇高血压患者中，二级及以上高血压人数占比从92.7%下降到43.7%；糖尿病患者中，病情较严重的糖尿病人数占比从44.1%下降为23.3%，管理对象的各项临床指标得到有效控制，健康镇江建设初显成效。
随着镇江市城乡居民医保“两病”门诊用药保障机制的逐步完善，长期慢性病患者的用药负担有效减轻，通过慢病用药与健康管理相融合，有效防范了“小病大治”的现象，提升了医保基金的使用效率。下一步，镇江市将从完善保障政策、加强药品配备使用、完善健康管理、强化基金监管等方面进一步完善镇江市“两病”用药保障，健全“医防融合”慢性疾病的综合服务体系，提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
原标题：镇江：落实“两病”门诊用药保障解民忧
作者 | 镇江市第三人民医院
作者 | 镇江市医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 刘新雨
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