【名家论道】李南林教授：内分泌治疗的加减法，辨识高危人群最重要
“做好加减法”已然成为今年乳腺癌治疗领域的热门话题。TEXT&SOFT联合分析的结果公布，再次将视野拉回至卵巢功能抑制（OFS）治疗联合内分泌（AI）治疗的争议焦点上。【肿瘤资讯】特邀采访了来自西京医院的李南林教授，针对内分泌治疗的“加减法”和STEPP评分等关键问题做了深入分析。
空军军医大学西京医院甲状腺乳腺血管外科
副主任医师、副教授、医学博士、硕士研究生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、秘书
陕西省保健协会乳腺疾病专业委员会常委
陕西省抗癌协会青年专业委员会常委
陕西省抗癌协会肿瘤综合治疗专业委员会委员
肿瘤资讯：“做好加减法”是今年乳腺癌治疗领域的热门主体，请问您是怎样看待内分泌治疗的加法?
李南林教授：今年3月在奥地利维也纳召开的第15届圣加伦乳腺癌国际会议（SG-BCC）上，明确提出了乳腺癌治疗的加减法，内分泌治疗首当其冲。整体来讲，我们要把握一个原则，即临床上有高复发风险的患者会从加法中获益。具体怎么做加法，需要根据不同患者的个体化情况而定，主要从两个维度上考虑，即治疗时长和治疗强度。
肿瘤资讯：就如您提及的高危因素是做加法的根本条件，那么哪些指证可以作为绝经前HR+患者应用OFS的独立危险因素?淋巴结阳性是否可以提示需要OFS甚至联合AI治疗?
李南林教授：具体哪些高危因素要用OFS，2015年第15届SG-BCC会议的专家投票给出了很明确的意见。从百分比排名来看，首当其冲的是淋巴结≥4个的危险因素，90%以上的专家同意用OFS。另外还有其它几个高危因素，包括组织学分型为三级、多基因检测的评分度较高、HER2阳性、经化疗后还未达到绝经水平等，可以考虑加用OFS。其中，腋窝淋巴结转移数目≥4个是目前大家基本公认的等级最高的危险因素。
肿瘤资讯：除了从指证出发考虑内分泌加法之道，对于部分存在争议的危险度相对较低的患者，基于TEXT&SOFT的STEPP分析结果能否 作为辅助评估工具?
李南林教授：TEXT&SOFT联合试验结果公布以后，引发了很多人的思考，即为什么之前有关OFS联合AI的研究结果大都为阴性，而TEXT&SOFT能得到阳性结果？可能的原因是，TEXT&SOFT研究的入组患者危险度更高，且治疗时间更长。既往研究的OFS治疗为3年，TEXT&SOFT研究中为5年。另外，TEXT&SOFT研究的随访时间也长达5.6年，并会继续随访。
TEXT&SOFT联合分析还做了一个评分的统计学工具，即STEPP评分。它为不同的高危因素赋值，分值高者则更倾向于OFS联合AI，分值低者则提示患者可能不需要这么强的治疗或者患者不能从OFS联合AI中获益。理论上，这样专业的统计学工具可以推广，但可能需要更大的样本量才能进一步证实其有效性。如果能够扩大样本量、入组更多的患者，也许能够验证出STEPP分析的准确性和可靠性，从而真正地指导临床实践工作，为更多的患者服务。
肿瘤资讯：感谢您对乳腺癌治疗的分享。请问李教授，您现在主要关注哪些研究方向，您认为哪些研究进展可能为未来的乳腺癌决策带来更好的变化？
李南林教授：正如刚才所讲，“内分泌治疗的加法”主要针对高危患者，其中涉及到治疗的时长和剂量的强度。其实除了加入OFS之外，对于绝经后的高危患者，目前的辅助治疗仍以AI为主。那么，是否可以在AI治疗过程中加入一些新型药物增加治疗强度？比如，现在的明星药物CDK4/6抑制剂。效果会怎样，这是非常值得期待的。临床上确实有部分非常高危的患者，比如28/30存在淋巴结转移的绝经后患者，单纯用AI治疗强度不够，那么是否有更强的内分泌治疗策略以干预这部分高危患者，使患者获得更长的DFS？这是我目前很感兴趣的方向。
其次，治疗的时长也是大家争论的焦点。去年的圣加伦国际会议连续报道了三个关于延长AI治疗的试验。但是延长治疗后，患者仍然没有获益。OFS联合AI的研究，既往的研究结果一直为阴性，直至TEXT&SOFT给我们带来了希望。另外，在延长治疗的时间中，哪些患者能够真正获益？是否淋巴结阳性的患者一定需要连续五年的治疗？这也是非常值得我们关注的问题。期待今年的上海乳腺癌大会能够针对这样的论题进行讨论，相信一定很精彩。
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